天津市静海区医院普通外科一 （天津 301600）

内容提要：目的：探讨腹腔镜下胃癌D2根治手术和传统开腹胃癌D2根治术治疗远端胃癌的临床效果有无差别。方法：回顾性分析2015年8月～2019年3月本院外科行胃癌D2根治术患者154例，其中腹腔镜手术75例，开腹手术79例。比较两组患者手术情况、术后并发症及远期生存率有无差别。结果：与开腹组比较，腹腔镜组患者术后疼痛评价较低、术中出血量较少、术后排气时间较早、住院时间较短，均具有统计学意义（P＜0.05），但手术时间较长（P＜0.05）。腹腔镜组中位随访时间为34.6个月，随访期间因胃癌死亡12例，开腹组中位随访时间为36.2个月，随访期间死亡16例，两组患者术后死亡风险无明显差别（Hazard ratio=0.87，P＞0.05）。结论：腹腔镜下胃癌D2根治术治疗远端胃癌创伤小、术后恢复快，远期疗效与开腹相当。

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，也是我国恶性肿瘤中发病率和较高的恶性肿瘤之一。流行病学资料显示，我国每年死于胃癌患者约25～30万。胃癌以手术治疗为主，腹腔镜下行胃癌D2根治术创伤小、手术疼痛程度轻、患者恢复快等的优点，受到医生和患者及患者家属的青睐，但其远期生存率是否优于常规开腹手术仍有争议[1-3]。因此，本研究回顾近年来本科室收治的胃癌患者，对比上述两种术式的临床疗效有无差别。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年8月～2019年3月本院外科行胃癌D2根治术患者308例，资料完整且有随访数据的患者154例作为研究对象，其中腹腔镜手术75例，开腹手术79例，分别作为腹腔镜组和开腹组。病例选择标准：年龄＞18周岁；诊断标准参照2010年国家卫生部发布的《胃癌诊断标准》；术后病例学诊断为远端胃癌；初诊初治患者；原发性胃癌无转移。排除标准：继发性胃癌；术前接受新辅助放化疗者；术后随访资料不完整者。本文两组的研究对象在选择时基于两组一般资料的可比性原则，尽量保持两组患者的年龄、性别、分期等因素一致。

1.2 方法

电子腹腔镜系统（日本奥林巴斯公司），型号：OTV-S190。开腹组患者常规麻醉满意后进行腹正中切口，进入腹腔游离胃后行肿瘤切除吻合手术。腹腔镜组，患者常规麻醉满意后，建立人工气腹。主刀立于患者左侧，第一助于右侧，扶镜手立于患者双腿之间，常规五孔法施术。完成D2淋巴结清扫、充分游离后，于上腹正中做约6cm切口后完成吻合。

1.3 观察指标与判定标准

VAS疼痛评分：将疼痛分为0～10分，0分为无疼痛，10分为最严重疼痛。让患者凭主观感受评价自己所受疼痛属于多少分，并记录止痛泵停用时间。手术时间、术中出血量查阅患者手术记录。查阅患者病案获得术后首次排气时间、住院时间。

1.4 统计学分析

所有统计分析采用SAS9.2统计软件完成。计量资料采用方差分析或t检验分析。计数资料采用χ2检验，生存时间采用log-rank风险比例模型进行比较。双侧显著性水平P值取0.05。

2.结果

2.1 一般资料描述

154例研究对象，男91例，女63例；平均年龄（53.2±9.4）岁；根据国际TNM分型Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ期分别为42例、54例、50例、8例。两组内各研究对象的一般资料见表1。两组患者临床特征分布大体一致。

表1.两组患者的一般资料

2.2 VAS评分比较

术后腹腔镜组VAS评分明显低于开腹组（P＜0.05），且术后止痛泵使用时间短于开腹患者，具有统计学差异（P＜0.05）。

2.3 手术情况比较

与开腹组比较，腹腔镜组患者术后疼痛评价较低（P＜0.05）、术中出血量较少（P＜0.05）、术后排气时间较早（P＜0.05）、住院时间较短（P＜0.05），但手术时间较长（表2）。

表2.两组患者术中情况与术后情况(±s)

表2.两组患者术中情况与术后情况(±s)

组别 n 手术时间(min) 切口长度(cm) 术中出血量(mL) 首次排气时间(d) 住院时间(d)A组腹腔镜 75 275±89.2 5.1±1.1 112.6±43.2 3.4±1.1 10.2±4.7 B组开腹 79 214.4±78.1 24.6±4.7 357.2±84.9 4.8±1.7 14±6.2 t 8.12 14.73 18.43 7.59 6.86 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 术后并发症

腹腔镜组患者术后并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），具体并发症发生例数见表3。

表3.两组患者术后并发症(n)

图1.两组患者术后4个时段VAS疼痛评分比较（＊P＜0.05，＊＊P＜0.01）

2.5 术后随访

腹腔镜组术后中位随访时间为34.6个月，随访期间因胃癌死亡12例，开腹组中位随访时间为36.2个月，死亡16例。两组患者术后死亡风险差别无统计学意义（Hazard ratio=0.87，P＞0.05）。

3.讨论

胃癌的发病原因复杂，现研究结果显示与遗传因素、酗酒、幽门螺旋杆菌、胃溃疡等有很大关系。手术治疗是胃癌最有效的治疗方法。近年来随着腔镜技术及设备的发展，腹腔镜胃癌D2根治术已被广泛接受，其术后患者恢复快，创伤小已得到认可，但其远期胃癌复发及死亡风险是否高于开腹组仍存有争议[4,5]。因此本研究针对该问题进行了回顾性研究，研究结果证实腹腔镜下胃癌D2根治术治疗远端胃癌创伤小、术后恢复快，与既往研究结果相似。同时本研究对术后患者进行了长期随访，随访结果发现腹腔镜组患者的与开腹组患者相比，并不增加术后胃癌死亡风险（P＞0.05），结果说明，腹腔镜胃癌D2根治术远期疗效并不差于开腹手术。

腹腔镜的探头具有放大镜作用，更有利于发现狭窄部位的病变。由于腹腔镜视野更为开阔，理论上淋巴结清理的更彻底。同时，开腹手术创伤较大，可能对患者免疫系统造成一定的影响。有文献报道，与开腹手术相比，腹腔镜可以有效改善手术给患者带来的免疫功能抑制，可以最小限度的降低手术带来的免疫抑制作用[6]。

但腹腔镜手术本身也存在一定的缺陷。首先，其对医院设备要求较高，基础医院难以开展；其次，腹腔镜手术监视器为2维图像，在2维图像上进行三维操作需要进行长期专门训练，手术医师培养周期较长；第三，对于局部晚期患者由于肿瘤外侵犯严重，可能并不是适合腹腔镜治疗。因此，在看到腹腔镜治疗远端胃癌优势的同时，也应根据患者具体实际情况选择个体化的手术治疗方案，不应一味追求腹腔镜治疗。同时，本研究为回顾性研究，存在患者的选择性偏倚，对研究结果可能存在一定的影响。因此，有必要在人力、物力和财力允许的条件下进行多中心的前瞻性随机临床对照研究，比较腹腔镜与开腹手术胃癌D2根治术的临床疗效，为临床医务工作者提供更为可靠的依据。