谢桂荣，王李胜，夏 丹

近年来血液透析技术是仅次于肾脏移植，能减少终末期肾病病人死亡，提高病人生存质量最有效的方法[1-2]。动静脉内瘘(arteriovenous fistula)是维持性血液透析病人的生命线，是血液透析病人首选的血管通路[3]。然而，随着病人透析寿命的延长以及高血压、糖尿病、肥胖等疾病的发病率逐年升高，病人常有外周血管硬化、狭窄及内膜损伤等状况，自体动静脉内瘘的建立更加困难，其相关并发症也越来越多[4]。20年来国内外学者在血液透析动静脉内瘘领域研究中发表了大量论文，但是没有尝试系统地分析出版物的数据。近年来，随着数学、统计学和文献计量学的发展，血液透析动静脉内瘘研究领域的研究已经从单一的试验及现状研究拓展到以整体和系统分析为基础的文献计量学。文献计量分析被定义为结合数学和统计方法的定量分析。因此，为了更全面地研究维持性血液透析病人动静脉内瘘相关领域的研究热点和前沿，本研究采用文献计量学的方法对从Web of Science数据库获得的文献信息进行全面的深度分析，以期为临床护理工作提供理论基础。

1 材料与方法

1.1 数据提取 本研究采用主题词(Topic)检索作为检索字段，选择Web of Science中核心合集(core collection)作为检索库来源。与此同时，执行以下检索策略：TS=(arteriovenous fistula OR “arteriovenous” AND “fistula”)，时间跨度设置为2000年1月1日—2019年5月8日，文献类型选为article和review，研究领域设置为外科、内科、肾脏疾病，语言限制为英语语种，且文献都能公开访问的方式获取。文献下载策略：Save to Endnote online/Save to other Formats/Send to Files/:Number of Records;Record Content:Full Record and Cited References;File Format:Plain Text。文献以符合CiteSpace Ⅴ软件的方式被保存为download*.txt格式，以待进一步分析。Web of Science更新日期为2019年5月9日。

1.2 数据分析 本研究使用CiteSpace Ⅴ[5-6]软件按照出版年度、国家和地区、研究机构、作者等字段进行分析与血液透析动静脉内瘘领域相关的研究热点及前沿。首先，我们分别选择Microsoft Excel 2010和GraphPad Prism 7.0[7]对相关文献的一般特征进行数据整理、分析及可视化。随后，采用CiteSpace Ⅴ选择关键词作为研究对象进行研究热点分析并输出数据。另外，CiteSpace Ⅴ具体参数设置如下：时间切片(Time Slicing)设置为“2000—2019”，#Year Per Slice设置为1，裁剪(Pruning)设置为Pathfinder#Pruning sliced networks#Pruning the merged network，Selection Criteria设置为Top 50，可视化(Visualization)设置为Cluster view-Static#Show Network by Time Slices，其他操作未特殊注明，按照默认设置操作。

2 结果

2.1 血液透析动静脉内瘘研究文献的时间分布及增长预测 从文献发文量的时间维度分布来看，2000年1月1日—2019年5月9日血液透析动静脉内瘘相关研究文献发文量呈现逐年递增的趋势。动静脉内瘘研究相关文献的年发文量如图1所示。年发表量在2000年(46篇)、2008年(103篇)、2009年(113篇)以及2012年(84篇)略有波动，但是文献发文量显示呈逐年升高的趋势，到2013年达到年最大发文量131篇，这表明动静脉内瘘研究正在逐渐受到越来越多的研究人员的重视与关注。与此同时由图1可知，2013年后发文量相对稳定，这表明该领域的研究进入稳定期。

图1 2000年—2019年血液透析动静脉内瘘研究文献发文量的时间分布

2.2 血液透析动静脉内瘘研究文献的知识主体分析

2.2.1 血液透析动静脉内瘘研究文献来源的国家分析 从文献来源的国家来看，2000年1月1日—2019年5月9日共有20个国家发表了与血液透析动静脉内瘘相关的文献，总体分布情况见图2。在此列出发文量排名前10位的国家：美国(759篇)、加拿大(125篇)、意大利(121篇)、英格兰(100篇)、中国(99篇)、日本(88篇)、澳大利亚(68篇)、德国(55篇)、土耳其(51篇)和荷兰(38篇)。

图2 2000年—2019年血液透析动静脉内瘘研究文献来源的国家分布

2.2.2 血液透析动静脉内瘘研究文献来源的研究机构分析 从文献来源的研究机构的分布来看，2000年1月1日—2019年5月9日共有20个研究机构发表了与血液透析动静脉内瘘相关的文献，总体分布情况见图3。在此列出发文量排名前10位的研究机构：阿拉巴马大学伯明翰分校(80篇)、阿拉巴马大学系统(80篇)、多伦多大学(79篇)、迈阿密大学(65篇)、多伦多中心医院(54篇)、辛辛那提大学(53篇)、西安大略大学(43篇)、加利福尼亚大学系统(41篇)、埃默里大学(37篇)和伦敦健康科学中心(37篇)。

图3 2000年—2019年血液透析动静脉内瘘研究文献来源的研究机构分布

2.2.3 血液透析动静脉内瘘研究文献的作者分析 从作者分布来看，2000年1月1日—2019年5月9日共有20个作者发表了与血液透析动静脉内瘘相关的文献，总体分布情况见图4。在此列出发文量排名前6位的作者：ALLON M(61篇)、ASIF A(58篇)、ROY-CHAUDHURY P(49篇)、LOK C E(32篇)、LEE T(32篇)、YEVZLIN A S(28篇)。

图4 2000年—2019年血液透析动静脉内瘘研究文献的作者分布

2.2.4 血液透析动静脉内瘘研究文献的期刊分析 从文献期刊的分布来看，2000年1月1日—2019年5月9日179种期刊发表了与血液透析动静脉内瘘相关的文献，总体分布情况见图5。在此列出发文量排名前6位的期刊：SeminarsinDialysis(204篇)、AmericanJournalofKidneyDiseases(176篇)、NephrologyDialysisTransplantation(140篇)、HemodialysisInternational(127篇)、ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology(107篇)、KidneyInternational(94篇)。

图5 2000年—2019年血液透析动静脉内瘘研究文献的期刊分布

2.3 血液透析动静脉内瘘研究文献的热点和前沿分析

2.3.1 血液透析动静脉内瘘研究文献的热点分析 从血液透析动静脉内瘘研究文献的关键词进行词频分析可以初步确定动静脉内瘘研究领域的热点，将CiteSpace Ⅴ的网络节点参数(node types)设置为“关键词(keyword)”，选择标准(Selection Criteria)为“Top 50”。得到词频排名在前8位的关键词为Complication(326次)、Mortality(236次)、Outcome(228次)、Experience(196次)、Dialysis(192次)、Hemodialysis(188次)、Surgery(183次)和Survival(177次)。通过综合分析血液透析动静脉内瘘研究关键词的词频和中心度，分析得出相关热点为“动静脉内瘘在维持性血液透析中的应用”“动静脉内瘘的并发症及处理”“动静脉内瘘病人相关的心理体验”。

2.3.2 血液透析动静脉内瘘研究文献的前沿分析 本研究结合关键词(keyword)选项和术语(term)选项，运用CiteSpace的“突变词(bursts term)探索”，可以分析血液透析动静脉内瘘研究相关的前沿，以时区视图(time zone)的方式显示，见图6。得出血液透析动静脉内瘘研究文献的前沿在早期动静脉内瘘失功、超声技术在动静脉内瘘病人中的应用、人造血管、介入治疗等方面。

图6 血液透析动静脉内瘘研究文献的前沿分析

3 讨论

3.1 血液透析动静脉内瘘研究 血液透析病人通路主要包括中心静脉导管(central venous catheter,CVC)、动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)、人造血管移植物(arteriovenous graft,AVG)[8]。血液透析长期透析通路首选AVF，AVF被认为是维持性血液透析病人的生命线。AVF长期并发症包括狭窄、栓塞、瘤体样扩张、高心输出量、高静脉压、透析通路相关性肢端缺血综合征[4]。另外，国内检测动静脉内瘘流量方式包括多功能多普勒、磁共振血流成像、超声稀释法等。本研究通过文献分析得出用一些新型简单无创操作发现早期内瘘问题是研究热点，如Chen等[9]发现流经AVF的血液产生的杂音是监测AVF功能可行的无创策略，该研究通过线性回归模型的Burg方法来估计电子听诊器在病人AVF中记录的唱片信号的频谱，并识别25～800 Hz范围内的频谱峰值，AVF中正常和狭窄状态的频谱差异明显。功率谱分析中的频率和幅度根据AVF狭窄的严重程度而变化，FOCS是一种用于分析AVF狭窄的新颖简单算法。Wang等[10]提出了一种基于听诊器听诊监测AVF狭窄的无创方法。研究者采用无线血流录音机无线记录血流声音，为了有效地提取AVF狭窄的血流声音的变化特征，还提出了由S变换建立的二维特征模式作为AVF狭窄检测算法的特征。和其他与频率相关的系数不同，特征模式可以同时包含时域和频域中的血流声音信息。初步研究结果表明，所提出的方法可以提供AVF狭窄的高质量评估。总之，希望有一个简单动静脉内瘘失功预警系统来发现早期内瘘功能不良。

3.2 聚四氟乙烯人造血管 聚四氟乙烯人造血管可以解决一些血管条件不好病人的透析通路问题，聚四氟乙烯支架可以解决病人中心静脉闭塞的问题[11]，但其远期通畅率和并发症一直是国外研究者追捧的热点内容。Torrent等[11]通过回顾性分析发现了聚四氟乙烯支架在6个月通畅率为81.6%，在12个月时为53.7%，每个支架使用寿命为2.84年。聚四氟乙烯人造血管最严重的并发症是狭窄，定期监测和随访能够早期诊断和选择性纠正明显狭窄，延长移植物开放时间和降低血栓形成率。人造血管动静脉内瘘以其特有的优势越来越受到临床医生与病人的青睐，而且有效地提高了一部分病人的生存质量。然而随着AVG被广泛地应用于临床的血液透析中，AVG所致的并发症也越来越突出，例如导管性感染、瘘管破裂等，因此临床医护人员和病人共同地努力和维护是维持AVG通畅及功能良好的关键[12]。

3.3 超声技术在动静脉内瘘病人中的应用 建立和维护有效的AVF的策略至关重要[13]。除临床评估外，超声在AVF评估和维护中起着关键作用。AVF具有很高的失功率，可以通过超声波做出可靠的诊断[13]。通常可以通过超声诊断AVF成熟失败的原因。超声检查是一种安全、无创的方法，可以在血栓形成前诊断AVF中的血管狭窄，从而可以提前干预。无症状AVF的常规超声监测对病人益处的研究存在争议[14]。超声用于检测瘘管并发症(狭窄和血栓形成)、肱动脉直径和血流动力学参数。当肱动脉直径≤5.40 mm或肱动脉血流≤460 mL/min，或肱动脉搏动指数>1.04，或肱动脉阻力指数>0.60时，应检查是否狭窄或血栓形成，以防止瘘管失功[15]。另外多普勒超声在疑难动静脉内瘘穿刺期起重要作用，国内学者刘华等[16]通过研究发现，对疑难内瘘使用超声辅助穿刺，内瘘首次穿刺成功率及二次穿刺成功率明显提高，穿刺失败引起的并发症(如出血、血肿、假性动脉瘤等)明显减少[12]。

3.4 介入治疗 介入治疗创伤小、住院周期短、节约病人血管资源，一直是国内外研究热点。经皮腔内血管成形术(PTA)是血管通路狭窄介入治疗的一线治疗方法[17]。Pirozzi等[17]回顾性分析了128例PTA术后病人，平均血流量从术前的304 mL/min增加至术后671 mL/min(P<0.05)，1年的一次和二次通畅率分别为84.0%±7.3%和92.0%±9.2%，随访期间病人均未发生远端缺血。Murakami等[18]在日本5个血液透析中心发现PTA临床成功率相对较高，主要并发症发生率仅为0.17%。有文献报道，PTA术后不通畅与病人闭塞时间、透析时间、年龄明显相关[19-20]。与外科手术相比PTA创口小、疼痛少、可反复操作，节约了血管资源，延长了血管通路的使用寿命。同时通过PTA治疗后病人的AVF功能得到改善，可以立即行透析治疗，有效地降低和缓解了高钾血症、代谢性酸中毒、高容量性心力衰竭所带来的生命危险，近年来在临床上被广泛应用[21]。

4 本研究优点和局限

本研究通过文献计量分析研究了过去20年来血液透析动静脉内瘘研究领域文献的特征，数据分析过程相对客观；但本研究仅研究了2000年—2019年发表的原创和评论文章，并由Web of Science索引，不足以代表所有血液透析动静脉内瘘研究领域的所有文献，例如未包括在期刊、书籍和会议中发表的其他文件类型。