褚彦香，邓 妍

输液港已成为需要长期化疗的乳腺癌病人选择的重要静脉通路之一，而纤维蛋白鞘可以引起血栓形成、导管功能障碍、继发性感染等一系列并发症，是影响导管功能，甚至可直接导致导管丧失功能的最主要原因[1]。因此，护理人员应重视置入输液港后形成纤维蛋白鞘的防治工作。现将我科1例乳腺癌术后输液港并发纤维蛋白鞘病人的护理情况做如下报告，针对纤维蛋白鞘的形成原因、处理过程中存在的问题及改进措施做深度剖析，供临床护理人员参考借鉴。

1 病例介绍

病人，女，58岁，“左乳腺癌改良根治术”术后病检结果显示：(左侧)乳腺浸润性癌(非特殊类型，WHOⅡ级)。病人在局部麻醉下从右侧颈内静脉入路行输液港置入术，术后胸部X线片结果显示：导管尖端位于右侧第7后肋。化疗方案制定为(表阿霉素+环磷酰胺)×6次。前2次化疗输液港使用均无异常。行第3次化疗护士对输液港进行维护时，回抽未见回血，推注生理盐水时有阻力，并在推注过程中右侧颈内静脉穿刺周围出现局部肿胀情况，护士立即停止推注，上报值班医生。值班医生查看病人，再次推注生理盐水进行判断，颈部同样出现局部肿胀情况。

2 病例处理过程

医生判断该病人可能出现了颈部导管断管或导管破裂，或是出现管道沙漏情况，遂送病人至手术室进行进一步判断及取港手术。术中医生将港座处及颈部静脉入路处敞开，并在术中再次推注生理盐水进行判断，在生理盐水推注过程中，导管从颈部穿刺处自行弹出至体外，遂行输液港体内取出术，术后密切观察生命体征，病人各项指标正常，未诉其他不适情况。术后对导管进行检查，导管完整、无断裂、无沙漏，管腔内也无血栓形成。

3 讨论

3.1 输液港出现输液外渗的常见原因

3.1.1 蝶翼针固定松脱 蝶翼针穿刺成功后，病人如果做了增加输液港局部皮肤张力的动作，如扩胸运动以及上肢剧烈的外展运动，可导致蝶翼针松脱，针尖滑出港座，引起港座输液外渗。

3.1.2 蝶翼针过短未完全刺入港座 如果病人皮下脂肪层较厚，或是输液港座埋入体内位置较深，针对此类病人，若是选择的蝶翼针型号不合适，蝶翼针过短未完全刺入到港座，可引起液体输注过程中渗入皮下组织而出现港座周围肿胀情况。

3.1.3 蝶翼针斜着刺入港座侧壁 护士穿刺手法不正确，若是未垂直进行穿刺，可将针头穿刺到港座侧壁，部分针头停留在皮下组织，当静脉推注时液体渗入皮下组织，导致港座周围皮肤局部肿胀。

3.1.4 港座穿刺隔受损 未严格按要求使用蝶翼针进行穿刺，使用普通穿刺针穿刺港座，导致穿刺隔受损；穿刺时用力过大，导致针尖与港座底端进行推磨形成倒钩，拔针时倒钩损伤穿刺隔，穿刺隔受损后液体可从受损处渗出到皮下组织导致港座周围肿胀。

3.1.5 导管锁脱落 置港过程中导管锁未锁紧，或是导管锁未一次性锁好而反复使用，均会导致输液港后续使用时导管锁出现脱落现象。输液过程中不必要的反复穿刺隔膜也会导致压力过大，导致导管锁连接处脱落[2]。导管锁脱落后输注的液体会在脱落处渗入到皮下组织导致港座周围肿胀发生。

3.1.6 导管损伤、破裂 导管夹闭综合征可引起导管损伤而最终导致锁骨下输液外渗。导管夹闭综合征是指导管经锁骨下静脉穿刺置管时进入第一肋骨和锁骨间的狭小间隙，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭影响输液，严重者可引起导管损伤或破裂[3]。如果皮下隧道过短，病人做剧烈运动时皮下导管受外力作用也可导致导管断裂[4]。导管损伤或破裂后，输注的液体会在损伤处外渗至皮下组织导致肿胀发生。

3.2 该病例出现输液外渗的原因分析 该病人出现颈部穿刺点的局部肿胀，输液外渗的位置是在颈部，并不在港座周围，所以可以排除蝶翼针及导管锁原因，而取出导管后检查导管是完整的，无断裂及破损，所以可以排除导管破损、沙漏、断裂等原因。该病人出现输液外渗的原因为导管尖端至颈内静脉穿刺处的导管全部被纤维蛋白鞘包裹，静脉推注生理盐水时，液体由鞘腔反流至静脉穿刺点，外渗至颈部皮下，导致颈部局部肿胀发生。纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物，可引起导管堵塞。针对纤维蛋白鞘的形成机制目前还没有定论，但普遍认为与导管相关血栓形成有关[5]。血栓形成有3个必要因素，即血管内皮损伤、血流瘀滞及机体高凝状态[6-7]。乳腺癌病人易形成血栓，化疗药物加重血管内皮损伤，被认为可能是形成纤维蛋白鞘的基础[8-9]。导管置入后，管壁不可避免地对深静脉产生机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，激活凝血系统，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白,从而导致纤维蛋白鞘的形成。有文献报道，严重的纤维蛋白鞘蔓延至颈部入路穿刺点时可导致颈部输液外渗及局部肿胀，当纤维蛋白鞘沿着皮下隧道继续蔓延至港座与导管连接处时，可导致港座周围出现输液外渗及肿胀[10]，而该病人正是由于纤维蛋白鞘蔓延至颈部导管穿刺处所致的输液外渗。

3.3 医方在处理过程中存在的问题分析

3.3.1 怀疑导管破裂时未行X线片检查进行诊断 肩部位置的变化可影响夹闭综合征的程度，即导管的受压程度，当出现回抽无回血、静脉推注阻力增加等导管夹闭综合征的临床表现时，应通过X线片作为辅助诊断的方法[11]。当怀疑导管破裂时需通过X线片来确定导管的完整性[3]。该病人存在回抽未见回血，静脉推注阻力增大等临床表现，未行X线片检查来判断有无导管夹闭综合征，怀疑导管破裂时，也未行X线片协助诊断，而是在无确切依据的情况下盲目进行判断和处理。

3.3.2 怀疑导管断裂时未行X线片及静脉造影判断导管位置 《乳腺癌植入式静脉输液港临床应用专家共识及技术操作指南》指出，输液港置管病人出现回抽无回血及输液阻力增加，需警惕导管断裂的可能，应行影像学检查确认导管位置和连接情况[12]。若是怀疑该病人出现了导管断管，应立即给予X线片检查，导管断管确诊后应立即在静脉造影下判断导管位置，并通过股静脉入路采用抓捕器将断管取出，避免断管游走导致心脏意外事件的发生。

3.3.3 取港前未进行静脉彩超检查，未排除是否存在静脉血栓形成的情况 在输液港取出操作前，应行血管超声检查，判断有无血栓形成[13]。已形成血栓者应行抗凝治疗，避免移除导管时血栓脱落引起肺栓塞，严重时可致病人死亡[14]。该病人在拟行输液港取出术前，未进行静脉彩超检查排除血栓形成的情况，盲目进行取港操作，存在导致肺栓塞并发症的风险，危及病人生命安全。

3.3.4 对颈部输液外渗的发生原因分析不全面，没有考虑到纤维蛋白鞘的形成导致的输液外渗 医务人员对于此病人发生输液外渗的原因分析不全面，只考虑到了输液港输液外渗的常见原因，而不知晓纤维蛋白鞘可以导致输液外渗的可能性，并且在未进行任何辅助诊断检查的情况下，盲目进行分析和判断，最终导致了对此案例输液外渗发生原因的错误判断及错误处理。

3.3.5 术中打开颈部切口后，在推注生理盐水过程中，导管未给予固定 输液港取出术过程中，只需打开胸前港座处切口即可，而医生对此案例进行处理时，同时打开了颈部切口及胸前港座处切口，并在推注生理盐水过程中未对颈部切口处导管进行稳妥固定，最终因推注生理盐水时压力过高，导致导管经颈部切口处弹出体外，最后不得不取出输液港并放弃使用。

3.4 改进措施

3.4.1 规范输液港置港及维护操作，预防纤维蛋白鞘形成 尽量选择右侧颈内入路进行置港，此入路到上腔静脉路径短，并且路径直，可避免置港过程中对血管壁的过多损伤，所以可降低纤维蛋白鞘的形成风险。选择路径长且弯路多的左侧入路时，应在B超引导下进行置入，降低置港过程中对血管壁反复穿刺导致的血管壁损伤。置入输液港后，确保导管尖端位于上腔静脉中下1/3处，胸7、胸8后肋间位置最佳，此处血流流速快，对导管尖端能起到冲刷作用，预防纤维蛋白鞘的形成[15]；掌握正确的冲管时机及冲管方法也是避免纤维蛋白鞘形成的重要举措。每次使用输液港前后，以及抽血或输注高黏滞性液体后，应立即冲干净导管再连接其他输液；持续输入高黏滞性液体，建议每4～6 h冲管1次；冲管时调整无损伤针方向，使针的斜面背对输液港港座与导管接口处，此角度可以更有效地冲洗干净港座内的残留药物；掌握脉冲式正压冲封管方式，推—停—推—停有节律地推动注射器活塞，使生理盐水产生湍流，冲刷干净港座，当封管液剩下最后0.5 mL时，为维持系统内的正压，应以一手两手指固定注射座不动，另一手推注射器活塞慢慢取出无损伤针。有研究者认为要从根本上解决导管纤维蛋白鞘形成带来的困扰，重在预防，从输液港置入当天即开始使用预防纤维蛋白鞘形成的特异性药物[16]，尤其针对老年病人，易合并糖尿病、高脂、高黏血症，针对这些病因应积极使用预防纤维蛋白鞘形成的特异性药物[10]；改进导管材料，如肝素涂层聚氨酯材料能有效抑制材料表面纤维蛋白的黏附[17]，使机体对其的异物反应减轻或消失，降低纤维蛋白鞘的形成风险。

3.4.2 输液港维护出现异常情况时，应做辅助检查进一步查找原因 X线片检查是排查体内导管发生折叠、弯曲、断裂或导管尖端异位等机械原因造成导管功能障碍的首选检查[18]，在使用输液港过程中如出现抽吸无回血或抽吸回血不畅时，应先拍胸部X线片判断是否存在导管头端异位、导管折返、导管夹闭综合征等情况，若无异常时进行静脉超声检查，判断是否存在血栓情况，如果有血栓，建议使用尿激酶进行溶栓。静脉造影是排除纤维蛋白鞘形成的首选检查[19]，如果无血栓形成，应行静脉造影检查，判断导管周围是否已形成纤维蛋白鞘。

3.4.3 确定为纤维蛋白鞘形成导致的输液外渗时，应首先行溶鞘处理 有纤维蛋白鞘形成，输液港局部应使用尿激酶进行溶鞘处理，如果效果欠佳,可采用全身溶鞘处理；也可使用纤维酶原激活物进行溶解，直至导管再通；使用瑞替普酶、替奈普酶、链激酶进行治疗，均有重要的临床应用价值[20-21]。进行溶鞘药物治疗无效后可行经股静脉纤维蛋白鞘剥离术[22]，经上述处理输液港仍无法使用时，再行输液港体内取出术。

4 小结

规范输液港的维护操作及使用流程可预防并发症的发生，若输液港使用时出现异常情况，需进行辅助检查进行查找原因协助诊断，明确诊断后采取有效措施进行有针对性的处理，切勿盲目进行判断、分析及处理，避免不良后果的出现。通过有理有据的处理方式，尽量延长输液港使用寿命，减轻病人的痛苦及经济负担，确保乳腺癌病人术后化疗的顺利进行，改善病人生活质量。