段智璇，翟立武，谢有良，杜 渐

(1. 郑州西区中医院，河南 郑州 450001； 2. 河南中医药大学，河南 郑州 450000； 3. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是指具有慢性消化不良症状，但其临床表现不能用器质性、系统性或代谢性疾病等解释的一类疾病，其症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀不适和早饱等，常伴有上腹部胀气、恶心、呕吐及嗳气等症状[1]。根据其核心症状，该病属于中医学“痞满”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴。国际通行罗马Ⅳ诊断标准将功能性消化不良分为上腹痛综合征、餐后饱胀不适综合征2个亚型。功能性消化不良是中医治疗的优势病种，中华中医药学会脾胃病分会于2017年公布了新版消化不良中医诊疗专家共识，将上腹痛综合征定义为中医的“胃痛”，餐后饱胀不适综合征定义为中医的“胃痞”[2]。

随着功能性消化不良与心理情志相关研究的开展，该病与抑郁、焦虑等心理问题共病已成为业界共识[3]，其发病与患者的焦虑抑郁状态也密切相关[4]，而在临床用药中辅以抗抑郁、焦虑类西药及疏肝解郁类中药能提高疗效，减低复发率[5-6]。基于此，本文将试从中医病机着眼，探讨功能性消化不良与情志的关系，以期为临床治疗提供参考。

1 功能性消化不良的中医学病因病机

根据该病上腹痛、餐后饱胀不适、恶心等核心症状，其与中医学“痞满”“胃脘痛”等关系密切。基于辨证分析与临床研究[7-8]，该病的基本中医病机可归纳为脾虚气滞、胃失和降，其病位在胃，与肝脾两脏密切相关,主要病机为气虚、气郁、气滞、内湿等。病因多为外感六淫、饮食不节、情志失调等。患病之初常以食积、气滞、痰湿、寒凝等实证为主，若邪气久羁耗伤正气，可由实转虚，病程迁延则多见本虚标实或虚实夹杂，若久郁化热可寒热互见，若久病入络则生瘀阻。

早在《素问·痹论篇》中有即有“饮食自倍，肠胃乃伤”的记载，指出饮食不节是消化相关疾病的主要原因。后世对此多有发挥，认为过饥过饱、过食肥腻生冷等不良饮食习惯可致中焦运化功能失调，引起脾胃升降失司，进而痰湿内蕴甚则气滞血瘀出现痞满之症。正如朱震亨在《丹溪心法》中说到：“有中气虚弱，不能运化精微为痞者；有饮食痰积，不能化为痞者；有湿热太甚为痞者。[9]”也有医家发现情志因素与脾胃疾病存在密切关系。如李杲在《脾胃论》中认为，“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”，同时也指出：“此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”[10]，明确情志因素对脾胃病发生的重要作用。

2 功能性消化不良与肝脾的关系

功能性消化不良的病机及主要症状均与肝脾两脏气机失常关系密切。“怒伤肝”“思伤脾”，情志与肝脾直接相关，探讨该病与情志的关系应主要从此两脏着眼。肝主疏泄，调节气机，如肝失疏泄、克脾犯胃、肝木克脾土，致中焦气机不通，影响脾胃运化功能，可致消化不良。正如叶天士在《临证指南医案》中明确指出：“肝为起病之源，胃为受病之所。[11]”而肝脾关系密切，肝气冲和则胃气顺降，如肝郁气滞则脾胃气机升降多有壅滞，故而“醒胃必先制肝”“制木必先安土”。肝为将军之官，与情志关系极为密切。如暴怒不解，或多思多虑，易致肝气不畅，失于疏泄。若日久不解则肝木克土，脾失健运，即表现为饮食受纳和降失调，故而情志失调可引发功能性消化不良，应主要责之于肝。

脾主运化水液与水谷精微，喜燥恶湿，如运化失司则痰饮水湿内停，困遏脾气，致脾阳不振，胃脘胀满。《素问·至真要大论篇》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”《兰室秘藏》中论“中满腹胀”提及“脾湿有余，腹满食不化”“饮食劳倦，损伤脾胃，始受热中，末受寒中，皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而致水谷聚而不散，故成胀满”[12]。脾与情志也有较为密切的关系，一方面因肝脾相关密切，易受情志波及；另一方面脾在志为思，思则气结，如思虑过度则气机结滞，引起中焦壅滞则易出现胃脘痞胀、不思饮食等症状。这也是焦虑忧郁等情志与功能性消化不良关系密切的主要原因。

3 功能性消化不良与情志的关系

3.1 临床研究

功能性消化不良患者常伴有心理问题，症状与抑郁、焦虑等情绪密切相关。对于常规治疗效果不明显的患者，给予适当心理治疗可提高治疗效果[13]。有学者调查显示，功能性消化不良与精神障碍共病率高达49.3%，患者表现为消化道症状的同时，往往伴有情感与行为功能失调，其焦虑和抑郁水平高，生活质量也较差[14]。近年研究也表明，不良情绪状态如焦虑、抑郁等可通过引起自主神经功能紊乱，改变胃电节律，最终影响胃动力及胃感觉功能，引发功能性消化不良，而患者如情绪波动大、工作压力大，或睡眠质量降低时更易发病[15]。脑肠轴相关研究显示，焦虑、抑郁情绪可影响血浆脑肠肽的分泌，引起胃肠道运动障碍及胃肠分泌功能紊乱[16]；而脑功能异常也与肠道菌群改变存在一定关系，微生物能够通过神经、免疫、内分泌及代谢等多通路参与脑-肠轴调节，同时不合理饮食等导致微生态不稳定的因素也会制约脑-肠轴调节功能[17]。

3.2 从肝脾探析功能性消化不良与情志关系

肝为将军之官，疏泄气机，与情志关系密切。脾胃为后天之本，主受纳运化。机体健康状态下，肝气冲和可促进气机调达、津液输布，有助于脾胃气机升降；而脾气健旺则气血生化有源，肝得濡养。而在病理状态下，若肝气郁滞会致脾失健运，多见纳呆腹胀等；若脾失健运亦可影响肝疏泄气机，导致木壅土郁[18]。肝脾这种协同作用的失调在功能性消化不良发病转归过程中往往同时出现，故而情志与该病关系责之肝脾两脏。

中医学历来重视“形神合一”的理论，“形为神之宅，神乃形之主”，情志等精神因素失调会引发气机运行及脏腑功能紊乱，同时气血津液及脏腑等异常也常引发相应精神心理问题[19]。正如《素问·阴阳应象大论篇》提到： “人有五脏化五气，以生喜怒忧思恐”“怒伤肝……喜伤心……思伤脾……忧伤肺……恐伤肾”。简而言之，脏腑机能与情志密切相关，反之情志亦可反作用于脏腑。以此阐发功能性消化不良与情志关系，即可从情志异常诱发功能性消化不良、肝脾机能紊乱引发情志症状两方面进行探讨。以消化功能而言，一方面长期或过度忧思郁怒，引发气机运行失常，其中气滞、气结较为常见，肝首当其冲受到影响，进而及脾波及胃脘，症见胀满、纳呆、恶心、反酸等症状，此即所谓“情志内伤、症见脾胃”。另一方面肝脾脏腑功能失调，对应气机紊乱，即肝失疏泄、脾失运化，致中焦壅滞、气郁气滞，多见胃脘胀满疼痛等症状，伴随有叹息嗳气、情志不舒等心理症状。

3.3 责之于肝

肝喜条达而恶抑郁，在志为怒，其疏泄功能与情志密切相关，而“见肝之病,知肝传脾”，肝脾两脏常有共病。这也是功能性消化不良多见情志异常以及情志失调为本病病因的主要原因。如《景岳全书》云:“若怒气暴伤，肝气未平而痞者。[20]”《类证治裁》云：“暴怒伤肝，气逆而痞者，舒其郁。[21]”如从临证病案所见，情志诱因不同，患者主要消化不良主症也各有特征。如以情志阴阳属性讨论，根据其激越或消沉表现，大略可分为愤怒焦虑及忧愁抑郁两类。如以愤怒焦虑等阳性情志异常为诱因，多见怒气不息、郁怒焦虑等，则肝气横逆易乘脾土，患者消化收纳异常多以嘈杂反酸、胸满噎膈等为主。若患者情志表现以忧愁抑郁等阴性情志异常为主，多见所愿不遂、抑郁多思则肝气郁结，致脾土凝滞，不能正常运化水谷，多表现为腹脘胀满、纳呆食少等症状。

3.4 责之于脾

脾在志为思，“思则气结”，忧思日久则中焦气机壅滞，脾胃升降不利，脾气受损，运化不力，易见痞满，此为情志通过气机作用于脏腑。此外，脾失健运，饮食减少，而同时久思不解则暗耗心血；患者在外气血生化乏源，在内营血损耗，正气渐耗，致脾胃虚弱，中焦运化无力，形成恶性循环可进一步导致消化不良。简言之，多虑久思或思念不已易耗伤气阴，如思虑日久、不思饮食则气血化生无源。同时思虑过度、所思不遂则气机结滞、郁于中焦，脾气不升、胃气不降则见胃脘痞胀、食积腹胀等。

4 结语

功能性消化不良无器质性病变，以脾虚气滞、胃失和降为基本病机。其症状反复发作，对患者的生活质量产生严重影响。中医理论和临床实践均表明，情志与该病关系密切，其发病可责之肝脾协同作用失调，而情志与该病关系可从情志异常诱发功能性消化不良，肝脾机能紊乱引发情志症状等方面进行探讨。

“怒伤肝”“思伤脾”，不良情志会引起肝气郁结、脾气受损，而抑郁多思、郁怒焦虑也往往会影响肝脾功能。若气机郁滞于中焦，致胃失和降，出现胀满疼痛等主症，并伴有叹息嗳气、情志不舒等心理症状。同时，若情志诱因不同，核心症状也有所不同。若郁怒焦虑则多见嘈杂反酸、胸满噎膈等，若抑郁多思则多见腹脘胀满、纳呆食少等。在临床治疗功能性消化不良时，要重视忧虑郁怒等不良情志在该病发病转归中的作用，在辨证分型的同时考虑患者情志特征选择相应治疗方案，或疏肝理气，或健脾和胃。此外当代社会生活节奏快，人们普遍精神压力较大，医者在治疗该病时，也应结合患者心理状况，“导之以其所便，开之以其所苦”进行情志疏导，以提高疗效。