刘宁 陈林 尹唯思 刘兴基 刘全

(吉林大学第一医院 1心血管疾病诊治中心，吉林 长春 130021；2肝胆胰内科)

冠状动脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA)是一种具有多种发病机制的异质性疾病，其特征是冠状动脉正常或轻度狭窄(狭窄<50%)的心肌梗死,约占急性心肌梗死(AMI)患者的10%。既往研究认为MINOCA患者冠状动脉无显著性狭窄，其预后优于冠状动脉阻塞性心肌梗死(MI-CAD)患者，但近年来MINOCA患者预后主要心血管不良事件的发生率呈上升趋势，且发病年龄较年轻，应引起临床医生的重视。一项荟萃分析报道MINOCA患者主要心血管不良事件、再发心肌梗死、心源性死亡和1年全因死亡率分别为9.2%、1.2%、1.4%和2.4%〔1〕。而Planer等〔2〕研究发现，与非ST段抬高型的AMI患者相比，MINOCA患者1年的校正死亡率更高。目前MINOCA的治疗尚无统一的标准方案。由于潜在病因的多样化，MI-CAD的二级预防和治疗策略是否适合MINOCA患者尚不确定。MINOCA是一种涉及多种病因的综合征，其预后与病因密切相关，尽早明确其潜在病因，为患者提供个体化治疗方案十分必要。本文对MINOCA人群的流行病学、临床特点、病因、诊断标准、治疗及预后进行综述。

1 流行病及临床特点

MINOCA于1951年首次由Miller等〔3〕在尸检中发现。根据多中心研究结果表明，急性心肌梗死患者中MINOCA的发病率为1%～15%〔4～6〕，其差异性较大可能与不同研究中心的样本数量及种族差异、MINOCA定义的改变和冠状动脉造影结果的不同有关；近期一项荟萃分析结果显示急性冠状动脉综合征中MINOCA的总发病率为6%〔7〕。与MI-CAD患者相比，MINOCA患者常见于年轻女性，且具有较少的心血管疾病相关危险因素〔8〕。Pasupathy等〔7〕研究发现MINOCA患者较少合并高脂血症，而合并其他冠心病危险因素(如高血压、糖尿病、吸烟史、心肌梗死家族史等)比例与MI-CAD患者相似。

2 MINOCA病因

MINOCA常见病因包括冠状动脉斑块破裂或血栓形成、冠状动脉痉挛、心肌炎和Takotsubo综合征等。根据欧洲心脏学会的指导意见，将其病因从冠状动脉相关病因、非冠状动脉相关病因和非心脏病因3个方面进行阐述。

2.1冠状动脉相关病因 冠状动脉斑块是MINOCA最常见的原因之一，包括斑块破裂、斑块侵蚀和斑块出血〔9〕，其中约40%的MINOCA患者是由斑块破裂引起的〔10〕。冠状动脉斑块一旦破裂，血管内皮受损，造成冠状动脉内血栓形成和管腔部分或完全阻塞，后可自发性溶栓，故冠状动脉造影仅可见少量血栓碎片而无明显冠状动脉狭窄〔11〕。

冠状动脉痉挛表现为血管平滑肌对内源性或外源性收缩因子的强烈反应，是MINOCA的主要原因之一。……