文/高超 王淑君

我国是世界上最大的烟草生产和消费国，拥有近4 亿的庞大吸烟人群，被动吸烟的人口近8 亿。吸烟是心脑血管疾病、慢阻肺、肺癌等主要慢性病的独立危险因素之一，是危害国人健康的首要死因。世界卫生组织2011 年的报告显示，控制吸烟及被动吸烟是目前最可操作且健康效益最高的人群干预措施（可使总死亡率下降1/3）。原解放军总医院老年医学研究所所长何耀教授带领研究组通过系列的人群研究，阐述和推断出我国21 世纪初前后的烟草健康危害尚处于流行的中期水平，及时出台国家层面的控烟策略及干预措施尚为时不晚。本刊编辑部近日采访了何耀教授，请他就烟草的危害和控制方面的相关问题为读者朋友答疑解惑。

【专家简介】

何耀，研究员，原解放军总医院老年医学研究所所长、全军老年医学重点实验室主任，现任北京市衰老与相关疾病研究重点实验室主任，解放军医学院、南开大学医学院和空军军医大学博士生导师，中国老年医学学会流行病学与疾病预防分会会长，中华预防医学会流行病学分会副主任委员，全军流行病学专业技术委员会副主任委员，中国老年保健医学研究会老年健康与转化医学分会副会长，《中华流行病学杂志》副总编，香港大学公共卫生学院荣誉教授。

主要研究方向为心脑血管疾病及常见老年病的流行病学和病因学研究、吸烟的健康危害、循证医学和健康管理的研究与实践。承担国家、军队和北京市重点项目等多项课题，发表中英文论文300 多篇及专著多部。

2018 年我国15 岁及以上人群的现在吸烟率为26.6%，男性（50.5%）明显高于女性（2.1%）。据此推算，我国有3.7 亿烟民，其中男性3.5 亿，女性约2千万。农村吸烟率（28.9%）高于城市（25.1%）。在不同年龄组人群中，45～64 岁年龄组吸烟率最高，达30.2%。烟草致男性人群的归因死亡为44%，通俗的解释即两个男性吸烟者中，就有一个死于烟草相关疾病，其中的一半早死于劳动力年龄（低于60 岁），平均损失10～15 年的寿命。

吸烟不仅可以直接影响吸烟者的身体健康，而且可以通过与其他的慢性病主要危险因素如高血压、家族史、肥胖等联合与交互作用，对吸烟者的身体健康造成更大的危害。以冠心病为例，吸烟可通过增强其他冠心病危险因素的作用而促发冠心病。吸烟的冠心病患者血总胆固醇水平升高的风险明显高于不吸烟者，而高密度脂蛋白胆固醇水平下降的风险也高于不吸烟者。吸烟与高血脂、高血压、代谢综合征等心脑血管危险因素之间对冠心病的发病风险有叠加倍增的联合作用，即多种危险因素并存时的危险度不是单一危险因素造成风险的简单相加，而是乘积的倍增效应。

何耀教授团队1990 年的一项研究显示，随着每日吸烟量的增加，开始吸烟年龄越小以及持续吸烟时间越长，冠心病的患病风险也逐级增加，存在明确的剂量反应关系；吸烟和高血压及家族心血管病史对冠心病的发病存在协同作用，三者同时存在者患冠心病的风险是不具备该三种危险因素者的50 倍之高。另一项研究也发现，吸烟、高血压两项均有者患冠心病的风险是只有一项者的3～5 倍，是两项均无者的18 倍，两者间在冠心病的致病作用上存在相乘模型的倍增作用。进一步的研究表明，吸烟和高血压致冠状动脉粥样硬化中存在协同作用，比较单项具有吸烟或高血压的人群，两者同时存在者的冠状动脉病变程度更为严重，受累的冠脉支数也更多。2006 年在一个随访近30 年的队列中探讨了不同胆固醇水平人群中吸烟与冠心病死亡的关系：在正常胆固醇水平组(总胆固醇低于5.20 毫摩/升)，吸烟致冠心病的死亡风险是不吸烟者的2.04 倍，而在高胆固醇血症组(总胆固醇高于5.20毫摩/升)，吸烟致冠心病死亡的风险增加到了2.36倍，说明吸烟与胆固醇水平对冠心病死亡存在某种协同作用。既往研究还发现，吸烟对心脑血管常用药物的疗效存在明显影响。以常见的冠心病药物为例，与非吸烟者比较，吸烟者对阿司匹林抵抗的比例明显增加，并可通过诱导肝药酶CYPIA2，加速华法林的代谢而使疗效下降；吸烟者服用呋塞米的利尿作用和硝苯地平的降压效果也会明显减弱。

相对于主动吸烟危害的认知，公众对被动吸烟（也称之为二手烟）的健康危害了解较少且存在许多误区。近年来的大量研究证实，被动吸烟对于人体健康的危害也是覆盖了全年龄段和几乎全身各个系统及器官。2018 年的全国调查显示：我国非吸烟者的二手烟暴露率为68.1%，其中几乎每天都暴露于二手烟的比例为35.5%；44.9%的调查对象报告有人在自己家中吸烟，50.9%的室内工作者在工作场所看到有人吸烟。本团队的研究发现，在家庭和工作环境中暴露于二手烟的不吸烟女性发生冠心病的风险分别是无二手烟暴露者的2.1 和2.5 倍，且家中和工作场所里吸烟者越多，缺血性心脏病发病和死亡的风险越高；在健康成年男性中，二手烟暴露组血液中抗动脉粥样硬化作用的载脂蛋白A-I 的水平低于无二手烟暴露组，提示二手烟暴露会引起脂代谢紊乱。接触二手烟还会导致中风及外周血管病，其机制涉及炎症、血管收缩和血栓形成。在我国28 个省开展的研究表明，二手烟暴露者脑卒中的总死亡风险是无二手烟暴露者的1.10 倍，其中出血性卒中风险为1.10 倍，缺血性卒中风险为1.12倍，且二手烟暴露的影响在男性、女性及吸烟者、非吸烟者中高度一致，在我国各地区之间基本保持一致；在不吸烟的老年女性中，二手烟暴露者患脑卒中和冠心病的发病风险分别是无二手烟暴露者的1.65 倍和1.69 倍。被动吸烟不仅会对于心脑血管疾病这种常见慢性病产生不良的健康影响，儿童时期就被动吸烟的女性成年后流产的风险较无被动吸烟的女性高，同时随着家中吸烟成员的数目增加，这种流产的风险也是逐步增加，有较明显的剂量反应关系。

很多老年人认为老年骤然戒烟会导致突发的死亡事件，其实这是一个认识上的误区。同样以最常发生紧急医疗事件的心血管事件为例，二十年前，“吸烟者悖论”被提出，即在急性心肌梗死事件发生之后，吸烟者的死亡率似乎低于不吸烟者。在急性心肌梗死事件发生时，吸烟者中反而能观察到更好的临床结果，而这并不是由于吸烟带来了任何好处，而是由于吸烟者的年龄较小，而发生急性心肌梗死事件的吸烟者的院外死亡率更高，且院外死亡未能良好记录，而错误地低估了其表观死亡率。真实情况是：戒烟者比吸烟者心脑血管疾病死亡率均有相当程度的降低。随着戒烟时间的增长，冠心病和缺血性脑卒中的死亡率会很快下降。吸烟者患冠心病的风险比从不吸烟者高51%，而已戒烟者患冠心病的风险仅比从不吸烟者高14%。即使是吸烟多年的重度吸烟者，戒烟后也可观察到降低心血管病、呼吸系统疾病和多数肿瘤发病及死亡风险的明显获益。在已确诊的冠心病患者中戒烟，可使冠心病再发猝死和总死亡率降低50%。因此，戒烟对于冠心病等吸烟相关疾病的一级和二级预防都有重要作用。

何耀教授指出，40～70 岁时期继续吸烟还是戒烟，对心血管疾病死亡率有很大的影响，继续吸烟的女性死于心血管疾病人数比戒烟者超出一倍多（6.28%和2.86%）；男性中当前吸烟者的发病率为17.05%，戒烟者为9.03%。戒烟持续时间与再发心肌梗死的风险显著负相关，提示越早戒烟，获益越大。何耀教授团队在我国西安队列35 年的随访研究显示，戒烟2～7 年和戒烟8 年以上的戒烟者，冠心病的死亡风险分别比吸烟者下降22%和49%，缺血性卒中的死亡风险分别下降16%和24%。并发现即使中老年（50 岁以后）开始戒烟仍然可显著减少脑血管病及相关死亡的风险，即任何年龄开始戒烟都不晚。

有些老年人认为到老年了，戒烟很难，现在介绍DEADS 戒烟法，希望对那些想通过戒烟改变自己健康状况的老年人提供一些技术上的帮助。DEADS 戒烟法对戒烟作了高度概括且便于记忆，DEADS 是下列戒烟方法的第一个字母的组合:

Delay，推迟：如想吸烟，将吸烟的时间推迟。有的人起床后即吸烟，有的人饭后一支烟，可将这个习惯推迟一刻钟、半小时等。

Escape，躲避：别人在吸烟时避开，以避免受其影响和诱惑。

Avoid，回避：回避吸烟的动机，如有的人想用吸烟来解闷、提神。其实解闷、提神可用其他更为积极健康的方法，如与家人和朋友聊天、参加体育活动等。

Distraction，分散：分散注意力，设法使自己分散对吸烟的注意，不要被烟所吸引，如锻炼身体、观看电视等。

Support，支持：周围人、家庭、社会的支持。这非常重要，对戒烟者能继续保持起到重要作用。

我国烟民有近四亿，是一个非常大的群体，只有从群体和个体的角度进行控烟，才能收到效果。另外，值得注意的是虽然戒烟是心血管疾病一级和二级预防的最有效策略之一，但对于那些暂时无法完全戒烟的继续吸烟者，研究提示降低接触可燃烟草（包括主动吸烟和被动吸烟）的水平对心脑血管疾病的相关生理指标也有一定的改善作用。即对吸烟者而言，戒烟的健康获益无疑是最大的，但对于尚不能或不愿戒烟的人，减少吸烟量也可获得一定的健康收益。