刘祖春

从膝关节构造了解膝痛

在解读膝关节疼痛时，我们需首先了解膝关节的构造。膝关节由大腿骨（股骨）下端的关节面、小腿骨（胫骨）上端的关节面和膝盖骨（髌骨）关节面构成。膝关节之所以能活动自如又不会发生脱位，主要是前、后十字韧带和内侧韧带、外侧韧带起到牵拉的作用。这些韧带将关节周围各骨牢固地连接在一起，保证膝关节的灵活和稳定。前、后十字韧带位于膝关节内部，保证膝关节前后方向的稳定;内、外侧韧带位于膝关节两侧，保证膝关节的侧方稳定。此外，夹在关节中间有一块重要的半月形软骨板，叫半月板，坚韧、富有弹性，主要功能是稳定膝关节、缓冲负荷、吸收震荡。但当膝关节半屈于内旋或外旋位时，突然的强力伸膝运动，可使半月板损伤（见图一、图二）。

膝关节内存在大量的关节软骨，包括股骨、胫骨、髌骨的关节表面，以及内外侧半月板。关节软骨起保护缓冲、营养润滑的作用，加上关节囊所分泌的关节液，保证关节灵活运动而且不磨损。关节由关节囊所包覆，囊内面有滑液膜，能分泌和吸收关节液;关节液的作用除了润滑关节外，还可提供关节软骨所需之养分。

膝痛原因1：运动损伤

在运动相关损伤中，膝关节滑膜炎、半月板损伤和韧带损伤比较常见，都可表现为不同程度的膝痛。

膝关节滑膜炎膝关节滑膜炎常因过度运动或膝关节扭伤等所致，滑膜组织发生充血、水肿，继发无菌性炎症，从而引起疼痛，常伴关节积液。滑膜炎导致的膝痛往往不会很严重，一般表现为行走不适或膝关节隐痛。主要通过口服非甾体抗炎药、膝关节制动休息、局部热敷理疗等方法治疗，炎症消退后，膝痛往往会自行缓解。

膝关节半月板损伤在踢球等体育运动过程中，膝关节急速屈伸伴随旋转，会造成半月板嵌顿甚至撕裂。半月板急性损伤引起的膝关节疼痛，一般表现为受伤后膝关节剧痛伴肿胀，无法伸直、弯曲。若延迟治疗或治疗不当，半月板损伤会转入慢性期，疼痛持续，可出现关节弹响，有时会突然出现关节无法伸直，医学上称为“关节交锁”，若不及时治疗，患者的运动功能将会受到严重影响。半月板损伤一般通过体检和核磁共振检查可明确诊断。保守治疗效果差、症状和体征较重、诊断明确的半月板损伤患者，应及早通过关节镜进行半月板切除或修补。

膝关节韧带损伤膝关节韧带损伤多见于剧烈的体育运动，如踢足球、打篮球等。当膝关节受到直接或间接暴力后，韧带遭受超过其负荷的牵拉，会发生撕裂，甚至完全断裂。膝关节韧带损伤引起的疼痛往往非常剧烈，伴随肿胀、关节不敢活动和损伤处压痛。韧带轻度拉伤和部分撕裂的患者，可进行保守治疗;韧带完全断裂者，需要通过关节镜微创手术进行重建，以恢复膝关节的正常功能。具体手术方案包括韧带修补、自体或同种异体韧带组织移植等。

膝痛原因2：

膝关节骨关节炎

膝关节由股骨、胫骨和髌骨组成。当出现髌骨与股骨之间的磨损，或者是胫骨与股骨间的磨损，医学上都称膝关节骨关节炎。其中，髌骨与股骨间的磨损，称之为髌股关节炎（或髌骨软化症、髌骨软骨炎），胫骨与股骨间的磨损，称之为胫股关节炎。年轻人髌骨和股骨间磨损多一些（因为大量运动、蹲、弯曲等），而老年人往往这两种磨损都有，称之为全膝骨性关节炎。

膝关节骨关节炎是中老年人的常见病，以关节软骨退变和软骨下骨质增生为特征。随着病理改变的进展，患者的膝关节疼痛、积液、肿胀、僵硬、畸形症状会逐渐加重，行走和上、下楼梯困难，影响正常生活。此外，患者住往因患侧腿疼痛，而将身体重量转移到对侧腿，这样会造成两个后果：患侧大腿肌肉发生失用性萎缩，大腿变细;对侧腿因承重过度，关节磨损加重，导致疼痛在两条腿之间交替出现。保守治疗效果差、症状较重、畸形明显、关节破坏严重的患者，需行手术治疗。

与牙齿磨损类似，关节软骨出现退变性磨损和破坏后也是不可再生的。打针、吃药、针灸等方法只能暂时止痛，不能让关节软骨再生。像装牙套一样，用人工材料做成的薄膜（钴铬合金和高交联超高分子量聚乙烯，厚度约几毫米）替代破坏的软骨层，可以解除疼痛，矫正关节畸形，恢复关节功能，显著提高患者生活质量。目前的人工关节材料通常可使用20 - 30年，即使磨坏了还可以通过再次手术更换新的薄膜。

膝痛原因3：炎症

各种原因导致的关节炎症也是膝痛的一大致病因素。常见的有类风湿关节炎、痛风性关节炎及感染性关节炎。

类风湿关节炎类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，可造成膝关节滑膜炎症，使关节正常结构受到破坏，膝关节疼痛往往与关节畸形和活动障碍并存。病情严重、内料治疗难以控制的患者，可进行关节镜下滑膜切除术、人工关节置换术等治疗。

痛風性关节炎痛风性关节炎是人体嘌呤代谢异常、血尿酸增高、尿酸盐结晶沉积在关节内引起的炎症性病损。膝关节受累时，疼痛剧烈、关节红肿，可伴发热等全身表现，常用治疗药物包括非甾体抗炎药、促尿酸代谢药和糖皮质激素等。关节破坏严重、畸形明显、功能受限较重者，需采取手术治疗，以控制疾病进展、矫正畸形、改善关节功能。手术方案应根据关节损伤的严重程度而定，主要有切开或关节镜下痛风病灶清理术、关节病灶刮除和植骨术、关节融合术、人工关节置换术等。

感染性关节炎感染性关节炎是细菌、病毒等直接侵入或通过血液传播至膝关节腔导致的关节炎症，疼痛较为严重，伴关节红肿，严重者可伴有寒战、高热等全身症状。在急性期，可根据关节液、血液细菌培养和药敏试验结果，全身和局部使用针对性强的抗生素，以控制感染;感染症状不能控制、全身中毒症状严重者，可接受关节切开引流术，并持续灌洗;关节破坏严重者，在感染控制后可进行关节置换手术，以恢复关节功能。