杨亚楠 张 富 高春泽 周建惠 刘 蓝 石丽琼*

1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.昆明市中医医院,云南 昆明 650500

中医认为，月经周期需后延7天以上，甚至3～5月一行，且连续出现3个月经周期以上者才能称为月经后期[1-2]。西医认为月经周期大于35天者，称为月经稀发，其属于异常子宫出血的范畴[3]。月经后期是妇科临床上的常见、多发病之一[4]。近年来，随着现代社会的高速发展，生活节奏加快，女性在各方面压力均增加，加之社会风气逐渐开放，人流手术增多，以及环境、饮食的改变，使得该病发病率显著升高[5-6]。若未及时得到有效的治疗，任由该病发展，则可致闭经、不孕，严重危害女性身心健康[7]。

笔者导师石丽琼副主任医师师从国医大师张震教授，在临床中常运用张老首创“疏调气机理论”诊治妇科疾病，尤其在月经后期等月经不调疾病，获得较好的临床疗效。现从“肝肾同为女子先天”角度阐述月经后期的病因病机，并结合导师门诊典型病案探讨其临床应用。

1 月经后期病因病机

1.1 月经后期概述 月经后期亦称为“经水至期不来”“经水过期”等[8]。该病名首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》原文第九条谓“至期不来”；《丹溪心法》中记载，称其为“经水过期”[9]。《万氏妇人科》以“经过月经期后行”为病名，此后各医家将月经后期单独用做一个病名[6]，为进一步认识月经后期病，奠定了良好的基础。

经研究[10-13]发现，月经后期主要与肝、肾、脾三脏紧密相关，尤其肝、肾为重。肾气提供月经产生动力，耗伤肾脏之气，气化血而不充，血海亏虚，可致月经后期；肝藏血，主疏泄，调血量，其性易抑郁、易阳热、易阳亢，情志不遂，肝疏泄功能失职，则可致肝气郁结，气滞血阻，冲任脉不畅，从而致月经后期。

1.2 肝与月经后期的关系 叶天士提出“肝为女子之先天”。张景岳在《妇人规》中提出：“妇人之病……此为情之使然。”于国君认为妇女郁证、月经后期主要与肝郁相关[14]。女子属阴，易抑郁暴怒，加之“妇人生性偏隘”的特点，情志因素致病，是女子病在发生、发展过程中至关重要的一环。人体气机舒畅，则肝之气机条达，气畅则女子精神情志平和，气顺则机体血旺，月经如常；人体的气机一旦失调，肝脏原有疏泄功能失职，容易致使情志过度，超过肝脏自我调节能力范围，脏腑的气血紊乱，最终导致月经后期。

1.3 肾与月经后期的关系 《傅青主女科》曰：经水出诸肾。《素问·上古天真论》中论述，肾气充盛，天癸得至，太冲脉盛，任脉通畅，经血得以按时而下。且在经络学上，肾经与冲、任二脉相连。任脉精、血、津液充沛，则任脉才能通达有序，肾脏才会有所裨益，若肾脏阴虚，冲任脉络失养，且冲脉为血海，不能按时充盈，亦致月经后期。血液为经血的主要成分，精可以化生血液，补益肾精可以化气生血液，所以应当顾护肾阴。《理虚元鉴·卷上》认为：若肾脏之气耗伤，可致气不能化血，血液虚损，使得月经后期。清代李用粹在《证治汇补·腰痛外候》中论述，长期房事不节，过度纵欲，房劳易耗伤肾精、耗气伤血，最终导致精血不足，血海蓄溢失常，可致月事失常，导致月经后期。

1.4 肝肾同为女子先天 肾主藏先天之精，为男女先天之本，肝为女子先天之本。女性以肝为先天说法，重在强调肝在女性生理、病理发展过程中的重要作用，且强调治疗妇科疾病应首从肝论治，该说法是基于肾为男女先天的基础上而言，故说肝肾同为女子先天。肝肾同居于下焦，肾藏先后天之精，肝脏贮藏血液，精血可以互生，肝肾二脏生理功能正常，可相互协调，血海蓄溢按时、有节，经血应时而下。肝之疏泄功能正常，能调控血量，调节血行畅达，则有血海蓄溢有节，肾精化生有序，月事如常；肾脏之封藏功能正常，则肾内之精充盛，则有阴血生化有源，肝脏有血可藏。肾精亏耗虚损，水不涵木，肝失去肾阴精的滋养，致肝肾阴虚，冲任失养，从而导致月经后期。张介宾在《类经·藏象类》中述：肝肾为子母脏，肝肾之气相通。肾主藏，肝主泄，一藏一泄，一开一合，有序配合，共同调节女子月经来潮。曾倩论治月经后期时曾指出：“以血为用，以精为本”是从女性生理层面上而言的，在女性生理活动中，是以肾为基础核心，以肝为调节枢纽[15]。肾、肝调和在本病的发生发展过程中具有着极为重要的作用，在女性生理、病理研究和疾病治疗中，必须始终贯穿肝肾同为女子先天的思想[16]。

2 典型医案

患者李某某，女，28岁，2020年8月30日初诊。月经周期延长，40～70天一行，持续一年半。既往月经周期规律，初潮16岁，末次月经：2020年7月11日，量中等，月经颜色黯夹红偏黑，夹少量的血块。近一年半来无明显诱因出现经期推后，经常2月一行。白带量少、质稀，脱发严重，健忘，腰膝酸软，时感口干口苦，两胁胀痛，乳房胀痛，心情焦躁易怒，盗汗，舌质淡紫，苔薄白，脉象弦细。体型中等，妇科检查无阳性体征。尿HCG:阴性。妇科超声示:子宫大小如常，内膜厚0.5 cm。性激素：FSH:6.84 IU/L，LH:9.32 IU/L，E2:80.84 pmol/L，P:4.07 nmol/L，T:1.9 nmol/L，PRL:99.77 mIU/L。中医诊断:月经后期。辨证属肝郁肾虚、血虚冲任失调证。治疗以补肾疏肝，补血活血调经为法。方拟予疏调汤加减。具体药用：柴胡15 g，醋香附15 g，川芎15 g，白芍15 g，郁金15 g，熟地黄15 g，当归15 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，制首乌10 g，枳壳10 g，橘核10 g，炙甘草6 g。共7剂，每日1剂，加600 mL水煎后分三次饭后温服，忌酸冷、辛辣、油腻之品。

二诊:患者服上方药后于2020年9月28日月经来潮，诉行经时乳房胀痛、少腹痛明显减轻，经行血块较前减少，焦虑、心烦易怒较前明显改善，继续服用上方随症加减再服7剂。

三诊:末次月经时间2020年11月5日，月经周期为38天，经前乳房胀痛好转。月经量较前稍减少，月经颜色偏黯，行经时有腰膝酸软明显。白带量减少质地偏稀，脱发较前稍减轻，但夜间小便次数多，健忘，舌淡，苔薄白，脉象沉细。辨证为肾虚血虚冲任失调，治以养血补肾调经为法。方用疏调汤去香附、枳壳，加用龟板10 g，鹿角片5 g。共7剂，每剂600 mL水煎，每日一剂分三次，饭后服，忌食酸冷、辛辣、油腻。电话随访月经已规律。

3 小结

月经有周期性、节律性的特点。中医认为月经主要受“肾-天癸-冲任-胞宫”轴作用，其类似于西医“下丘脑-垂体-卵巢轴”[3]。月经是肾气、天癸、冲任、气血共同作用于胞宫的产物，任一环节有碍均可导致月经后期。

肾藏先天之精，主生长发育生殖。女性生殖的充盛衰减，生理性月经潮止，均由“肾”主宰。当今快节奏生活，使现代女性压力日趋增大，普遍呈现疲劳状态。据调查，慢性疲劳综合征以育龄期女性比较多见[17]。疲乏、劳累等暗耗肾之精气，经血同源，易耗伤气血，胞宫不能按时满溢，可致月经后期。肾为经血之本，调经当先重肾。

气血和，诸病不生[18]。肝主藏血、司血海，女子以血为本，女子生理、病理均匀肝脏之间有着紧密的联系。肝喜条达、恶抑郁，主疏泄，其能直接影响脾胃功能是否正常发挥，气血生化能否正常有序，能否为经血的产生提供物质基础，且肝疏泄有度，气机条达，经血才能按时下注胞宫，气之固摄有力，经血才能如期自止。可见，肝与女子的生理月经紧密相连，乃月经调节的枢纽，月经周期及经量的正常与否，均受“肝”之影响。若肝失调达，气血异常，则可见月经后期。

目前西医对于月经后期病主要以激素替代为主，而中医根据其“整体观念、四诊合参、辨证论治”的特点，认为女子月经与五脏六腑均有关，其中尤以“肝”“肾”为重。故石丽琼导师在临床诊治月经后期病时，常从“肝肾同为女子先天”的角度出发，多环节、多靶点灵活运用中药，并时刻以国医大师张震教授“疏调气机理论”为核心，合理运用“补肾、疏肝、活血”之法，辨证使用“疏调汤”，使女性冲任气血调和，月经按时如潮，取得满意疗效。