霍晨露 李 慧 徐 薇 郭锦晨

安徽中医药大学第一临床医学院，安徽 合肥 230031

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是腰椎间盘各部分(髓核及软骨板等)退行性改变后，以腰痛、坐骨神经痛、马尾综合征等为主要临床表现的疾病，是导致患者丧失劳动力的危险因素，且难以根治，易受各种因素影响而复发[1]。经研究发现近年来，我国腰椎间盘突出症患者逐年增长，其中30～50岁腰椎间盘突出症患者为最多，男性发病率较女性高，老年人发病率较低[2]。近年，西医治疗LDH多采用非甾体抗炎药，但其不良反应较大，患者易反复发作，不能达到预期效果，且西医手术治疗并发症多，感染率高，预后较差，尤其对于兼有肥胖的患者[3]。LDH多属于中医“痹证”“腰腿痛”范畴，而中医内外合治LDH则立足于根本，明晰病因，辨证分型，方法灵活、手段安全，后遗症较小，从而发挥着显著、独特作用，充分展现了中医学的优势。

1 病因病机

《杂病源流犀烛》认为腰为肾之外府，肾之精气所在，因此肾虚是产生腰部疼痛的根本原因。杨国富等[4]认为LDH是由于人体正气不足、劳累过度所致，或又因外邪侵袭日久不愈，从而令肾气衰弱，不能温养腰部筋脉骨骼，导致椎间盘损耗过多且缺乏濡养，最终产生退行性改变。江建春等[5]认为肝脾肾亏虚是导致LDH的主要原因，风寒湿邪、跌扑损伤等因素亦可加重病情，且中医认为精血同源，肝肾关联紧密，若肝血不足不能濡养，必导致肾精亏虚、腰部无力疼痛，脾主运化，为五脏提供精微物质，因此若脾脏亏虚，不能为肝肾提供营养物质，则肝肾精气匮乏，骨骼筋脉失于濡养。曹盼举等[6]研究历代关于“腰痛”“腰痹”文献，同时与现代临床LDH症状相结合，认为LDH主要以肝肾亏虚为本， 但与外伤、劳损、瘀血以及外邪等因素关系密切。梁凯等[7]认为LDH的病因病机可从劳损、外邪，督脉虚衰，肝肾亏虚三方面分析，但其主要病因为肝肾亏虚，而督脉者贯脊属肾，与肝肾紧密相连，因此督脉虚衰也将导致肝肾不足。综上所述，LDH在临床上具有本虚标实的特点，以肝肾亏虚(肾虚为主)为主要病因病机，且受外邪、劳损、瘀血及脾虚等多种因素的影响。

2 辨证分型

孙亚慧[8]通过研究180例LDH患者发现，LDH患者具有年龄分布的差异，青年人(18～40岁)约占17.2%，多发气滞血瘀型；中年人(41～65岁)约占54.4%，气滞血瘀型及肝肾亏虚型发病率较高；老年人(>65岁)约占28.3%，多发肝肾亏虚型，而寒湿型，湿热型中年患者较多。陈媛儿[9]纳入文献510篇，取得365条有效记录，最终获得频率最高的6种证型，按其出现频率的从高到低分别为：血瘀证、肝肾亏虚证、寒湿证、湿热证、气血两虚证、风寒湿痹证、风湿证。何川等[10]将LDH患者120例分为血瘀证组、湿热证组、肝肾亏虚证组、寒湿证组，各30例，并以30例健康者为正常对照组，通过检测发现血瘀证组、湿热证组、肝肾亏虚证组以及寒湿证组的TNF-α、IL-6等炎症细胞因子表达水平均不相同，但均较对照组高，可见各个LDH中医分型本质的不同。白松绵[11]选取LDH患者65例，其中含有肾气内虚证31例，所占比例最大，约为47.7%，而气血损伤证仅占LDH患者中的约23%，由此可见，肾气内虚证是LDH最常见证型。胡君等[12]通过Pfirrmann标准将120例患者的椎间盘退变分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级，其中血瘀气滞证、风寒湿滞证患者腰椎间盘退变程度大多在Ⅱ级，分别占比为84.5%，59.3%，湿热痰滞证腰椎退变程度大多在Ⅱ级(42.4%)，Ⅲ级(28.0%)，肝肾亏虚证腰椎退变程度多在Ⅴ级(56.1%)，由此可见中医辨证分型由实到虚的演变，相当于西医由急性到慢性的病变过程。LDH在中医辨证分型上，种类繁多，但多与气滞血瘀、肝肾亏虚、寒湿痹阻、湿热痹阻等因素相关，且其发病类型及病情轻重在一定程度上受年龄影响，同时其分型展现了LDH由实到虚，从急性到慢性的转变。

3 内外合治

3.1 寒湿痹阻型 马志红等[13]采取腰椎三搬法、飞燕翔空功能锻炼及骨盆牵引治疗配合口服自拟方(由白芍、红花、川芎、元胡、独活、制附子、干姜等组成)对32例寒湿阻络型LDH患者进行治疗，通过VAS评分及JOA量表积分进行评价认为临床治愈率较高。杨艳芳[14]将84例寒湿型LDH患者分为观察组(针药治疗)、对照组(单一中药治疗)各42例，通过评定血清中丙二醛(MDA)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等标准进行疗效评估，发现观察组炎症因子水平下降幅度远大于对照组，且针药结合组总有效率为97.62%高于单一中药组(78.57%)，可见针药结合治疗效果更佳。庄金刚等[15]将90例寒湿型LDH患者分为对照组(单纯温针灸治疗)、研究组(益肾蠲痹汤加温针灸治疗)各45例，治疗后评分发现，观察组的患者生活质量提升幅度远高于对照组，且其腰椎功能评分也高于对照组。梁蔚莉等[16]将80例寒湿型LDH患者分为观察组(麻黄附子细辛汤加味配合刃针松解术)、对照组(常规治疗)各40例，治疗评定发现，采用中医内外合治法总有效率为95.00%，远高于西医常规治疗(77.50%)。其中麻黄配附子可解表祛湿，温阳散寒，最适于素体阳气虚弱，外感风寒邪气，而刃针松解术可延缓LDH中所出现的退行性改变，恢复韧带等软组织损伤所导致的粘连，有助于维持患者腰部动态平衡，减少生活中LDH所带来的不便。中医外治法如刃针松解术、温针灸等操作简单，且安全性较高，可迅速缓解患者症状，且对于肠胃病患者来说，外治法可减轻患者肠胃负担，及药物所产生的毒副用，可见其优越性，配合内治法合用可发挥其各自的优势，弥补不足之处。

3.2 湿热痹阻型 欧阳东亮[17]筛选湿热型LDH患者82例，分为治疗组(宣痹汤加味联合电针)和对照组(西药常规治疗)，每组各41例，通过VAS、ODI评分对两组治疗结果进行评价，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，可见宣痹汤加味联合电针治疗效果优于单纯西药治疗，能够显著增强治疗湿热型LDH的临床疗效。李慧明等[18]将48例湿热型LDH患者分为观察组(当归拈痛汤加减联合输刺夹脊穴)、对照组(当归拈痛汤加减)，通过VAS、JOA评分等对两组进行评价，当归拈痛汤加减联合输刺夹脊穴治疗效果优于单纯使用中药，输刺双侧腰夹脊穴可迅速缓解腰部肌肉的痉挛，减轻局部神经根水肿，缓解患者疼痛的症状，同时刺激相应的被压迫神经根，修复其信号传导通路，传递正确指令，可增强治疗效果。汤卓达[19]将97例湿热型LDH患者分为对照组(常规西药治疗)、治疗组(土骨方联合彭氏手法治疗)，治疗4周后结果显示两组情况均有改善，但土骨方联合彭氏手法治疗湿热型LDH效果更佳。王小佶[20]将100例湿热型LDH患者分为研究组(推拿配合中药治疗)、对照组(仅推拿)，经治疗后发现研究组总有效率为98.00%显著高于对照组的总有效率80.00%(P<0.05)。种文强等[21]将120患者分为观察组(仅采用针刺)、对照组(针刺结合加味芍药甘草汤，湿热型LDH可配三阴交针刺)，各60例，通过McGill疼痛问卷表 (SF-MPQ) 积分等评价表明针刺结合加味芍药甘草汤总有效率为90.00%，明显高于单纯针刺治疗的总有效率71.67%。采用中医针灸、推拿等外治法联合中药治疗，效果优于西医治疗、单纯外治或中药，且内外合治副作用少、安全性较高，因此中医内外配合治疗湿热痹阻型LDH具有良好的临床效果。

3.3 气滞血瘀型 朱金土等[22]选取74例气滞血瘀型LDH患者，分为观察组(给予加味桃红四物汤联合针灸推拿治疗)、对照组(针灸推拿治疗)，通过VAS评分等对治疗效果进行评价，结果显示观察组总有效率为97.30%明显高于对照组78.30%(P<0.05)。张愿[23]以气滞血瘀型LDH患者60例为研究对象，分为试验组(腰椎正骨手法联合舒筋活血方治疗)、对照组(单纯给予中医正骨法治疗)各30例，以VAS评分及血浆β-内啡肽水平等为评价标准，结果显示腰椎正骨手法联合舒筋活血方治疗后血浆β-EP水平显著高于单纯使用正骨手法(P<0.05)。刘行高等[24]筛选气滞血瘀型LDH患者94例，分为对照组(推拿牵引)与观察组(行气化瘀健腰汤联合推拿牵引)，各47例，经治疗8周后进行效果评定，发现观察组总有效率为93.62%，显著高于对照组总有效率78.72%(P<0.05)。自拟行气化瘀健腰汤(由黄芪、桑寄生、续断、延胡索、威灵仙等组成)旨在温养肝肾、散瘀除痹，推拿牵引有助于腰椎恢复正常形态，可放松腰部肌肉，促进腰部血液循环，减轻对于神经根的压迫，降低血清IL-1β及TNF-α水平，且安全性较高，可见采取二者结合治疗气滞血瘀型LDH患者具有较大的优势。陈恋戈等[25]筛选气滞血瘀型LDH患者102例， 分为对照组 (常规治疗) 、观察组 (桃红四物汤辨证加减配合中医骨伤手法)，各51例，通过连续治疗4周评价发现，观察组总有效率为98.04%，明显高于对照组。中医对于气滞血瘀型LDH配合中医外治法，可快速缓解患者疼痛，减轻对神经根的压迫，又因此证型用药多为活血化瘀，用量较难把握，极易损伤正气，联合外治法可减轻药物用量，降低损伤人体正气的风险。

3.4 肝肾亏虚型 李辉明等[26]纳入92例肝肾亏虚型LDH患者分为对照组(何氏手法治疗)与观察组(对照组基础上添加独活寄生汤)，独活寄生汤旨在祛风止痹，补益肝肾，而何氏手法不仅可以减轻炎症反应，缓解局部压迫，也可促进腰部血液循环，减缓患者腰部疲劳，二者联合治疗见效更快。经过3周治疗后，评定显示，观察组总有效率为95.7%明显高于对照组(P<0.05)，可见独活寄生汤联合何氏手法具有良好的治疗作用，腰为肾之府，补益肝肾从根本治疗腰痛，防止病情恶化，联合推拿手法可快速缓解患者疼痛，在治疗肝肾亏虚型LDH上优势明显。李平等[27]以98例肝肾亏虚型LDH患者为对象，分为对照组(针刀治疗)、治疗组(加用补肾活血汤)，各49例，通过临床疗效评价显示治疗组总有效率(89. 8%)明显高于对照组(75. 5%)。李骏[28]筛选肝肾亏虚型患者60例(均以左归丸加减配合针刺治疗)，经治疗4周后评定发现，完全治愈7例，有效50例，无效3例，其治疗总有效率高达95%，且其可操作性较高，无明显副作用。秦红照等[29]选取96例患者分为对照组(常规牵引治疗)、观察组(对照组基础上加用补肾壮筋汤联合针刺治疗)，经1月治疗后，显示观察组总有效率高于对照组，且其炎症分子水平明显低于对照组，可见补肾壮筋汤联合针刺治疗对于肝肾亏虚型LDH疗效较佳。陈冠五等[30]将60例肝肾亏虚型LDH患者分为治疗组(固肾疏经汤加中药熏洗)、对照组(常规治疗加中药熏洗)各30例，治疗4周后显示治疗组优良率为86.67%高于对照组。经分析，中医内外合治对于肝肾亏虚型LDH患者疗效最佳，优于单纯中药、针刺、推拿及西医治疗等，中药可补肝益肾，治病求本，而推拿针刀等可有效缓解患者痛苦，减轻患者生活负担，二者合用可提高治疗效率，帮助患者康复。

4 小结

降低患者痛苦，防止病情恶化是目前治疗腰椎间盘突出症的主要目标。现代医学目前治疗以缓解患者痛苦，使患者尽快投入正常生活为目的，多使用非甾体抗炎药或手术治疗等，但长期服务非甾体抗炎药易产生不良反应，手术治疗也具有一定的风险[31]。中医外治法繁多，其中用于治疗LDH的包括针灸、牵引、推拿按摩、针刀及中药敷贴等，起效迅速，可弥补中药内服的不足，减轻肠胃负担，且由于LDH患者病情的复杂性，临床现多用内治法与外治法相结合，药物与非药物协同治疗，发挥各自优点，往往能取得良好的效果。但目前中医治疗LDH的文献绝大多为临床观察，以临床总有效率、VAS、JOA等为指标，过分依赖于患者的主观意识，缺乏客观证据，且由于中医外治法种类繁杂，临床治疗效果各不相同，而其相关动物实验研究更是少之又少，有效率大多缺乏强有力证据。因此，在今后的研究中将建立与中医内外合治相应的动物研究，分析中医药治疗LDH时所作用于人体的机理，为临床治疗提供更多有力的证据，使中医内外法合用治疗LDH更好地应用于临床。