杨文倩 张敬文

江西中医药大学，江西 南昌 330004

龚廷贤，明代医家，自幼承庭，随父习医，尽得其传。其所著《万病回春》囊括了内、外、妇、儿等各科治病要领，造诣高深。此外，书中对于延年益寿、防衰老等养生保健方面也有自身独创性阐释和方法。头痛是临床常见病证之一,其病因病机十分复杂,可因外伤、内损、六淫侵袭等引起,证候或虚或实,或虚实夹杂,往往涉及到心、肝、脾、肾等多个脏腑[1]。该书对头痛脉诊、理法和方药的分析精确到位，从经络、体质等方面论治了头痛的病因病机，对偏头痛的治法方药论述周详全面，所载医案具有较高的参考价值。

1 头痛的脉法探析

该书辨病把脉象放于首位为龚氏之一大特色。其一生精研脉理,无论是《古今医鉴》《万病回春》还是《寿世保元》《济世全书》,皆开卷精论脉理[2]。龚廷贤把头痛的脉象总结为：“头痛阳弦；浮风紧寒；热必洪数；湿细而坚；气虚头痛，虽弦带数；痰厥则滑；肾厥坚实”[3]。倘若属肝阳上亢者，脉为弦脉；外感寒邪，寒性凝滞，脉为紧脉；外感风邪，脉为浮脉；倘若脉象洪数，指下洪大又急数多责之于火热之邪；倘若脉象细微兼坚硬则是湿邪为患；倘若是由于气虚导致的头痛，虽然脉象呈弦脉，但也兼夹着急数脉象；倘若痰厥头痛，脉象呈滑脉；倘若是肾厥头痛，脉象坚实。

2 头痛的理法探析

2.1 分经论治 龚氏认为，“头者，诸阳之首也。其痛有各经之不同，因而治法亦有异也”。头为诸阳之会，清阳之府。在十二经脉中，手三阳的经脉循行是从手走向头部，足三阳的经脉循行是从头走向足部，所有阳经都汇聚于头部，阳气升发太过，就容易引发头痛病症。足厥阴肝经、督脉亦行于巅顶，故头痛与手足三阳经、足厥阴肝经、督脉密切相关。

龚氏把偏头痛归经于手少阳经和阳明经。又把头痛偏左责之于火热之邪、风邪和血虚；头痛偏右责之于痰和热邪。少阳经头痛，有寒热往来征象；阳明经头痛会伴随自汗、发热、恶寒等症状。眉棱骨疼痛，是体内有痰火的征象，抑或是风热与痰并作所致。倘若眼眶疼痛，羞明流泪，也是体内有痰火的征象；太阳经头痛伴随着痰重和腹痛征象，出现痰癖病。由于手太阳小肠经循咽下膈，抵胃，属小肠；足太阳膀胱经络肾，属膀胱。手足太阳经都经过腹部脏器，因此出现经络循行所致腹痛，痰滞太阳经则出现太阳经循行之腹痛，并且太阳经为寒水之经，气化不利，水聚为痰，就会导致痰癖病；少阴经头痛者，三阳和三阴经经脉不通畅而致足寒。《丹溪心法·头痛》中说道：“少阴头痛，足寒气逆，为寒厥。”《冷庐医话·头痛》有云：“太阴少阴二经，虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛。”由此可见，少阴经脉不畅亦可引发头痛；厥阴经头痛责之于痰多厥冷，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》记载：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”因此，厥阴头痛会出现手足逆冷的证候。治疗六经头痛，王氏认为，应根据全身症状表现来确定病位在何经，确定治则，再根据头痛的部位加入引经药[4]。这体现了中医治病应遵守整体观念，而不是头痛治头，应综合分析，整体兼顾。

2.2 体质论治 龚氏认为肥人多痰多湿，体形肥胖者头痛多是由气虚和痰湿所致。瘦人多火，因此，龚氏把瘦人头痛归因于阴血亏虚和痰火上扰清窍所致。对于治疗肥人、瘦人以及如若感受风寒兼恶心呕吐所致头痛者，龚氏多以二陈汤为基础方加减论治。体质论治源于《黄帝内经》，如《素问·血气形志》将人的体质分为五种，认为应根据人的不同形体及性格施以不同的治法。《灵枢·卫气失常》则先将人的体质分为“膏者”“肉者”“脂者”三种类型，强调“必别其三形，血之多少，气之清浊，而后调之”，反复说明必须依据人的体质差异，因人施治的原则。不同的个体对于头痛病症所显现出的特异性影响着自身对某些致病因素的易感性和趋向性。朱丹溪在头痛的治疗上也重视了患者体质对于治疗的影响[5]，龚氏与朱丹溪在体质论治头痛治疗方面大同小异。正如国医大师王琦教授创建的“辨体-辨病-辨证”[6]三辨诊疗模式，把体质论治放在首位，根据人的特殊性和差异性再辨病辨证。因此，对于头痛的治疗，应“因人制宜”“辨体论治”，以期在辨明体质的基础之上，进而根据头痛的各类分型辨证论治。重视体质论治头痛，不但能从整体上把握个体的生命特征，而且能准确地分析头痛的发生、发展和演变规律，对于头痛的诊断、治疗、预防及康复均有重要意义。

2.3 虚实论治 龚氏认为，实证头痛以风邪为主，兼夹湿、热、寒、痰的不同分为湿热头痛、热厥头痛、风寒头痛、痰厥头痛；头痛虚证多为气血亏虚。如血虚头痛，多会在夜间加剧。由于夜间营血周流减慢，会出现诸如头痛而晕、头隐隐作痛等症状。五脏的精血皆上注于头部，若营血不足以濡养头部经脉，精明之府受扰，窍络失养，就会引发头痛病症；气虚头痛者，中气不足，《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍”，清阳不升，脑失所养，会出现诸如耳鸣等九窍不利的症状；湿热头痛者，头沉昏重如石压顶，因湿邪蒙蔽清窍所致；风寒头痛者，为风寒外袭，上犯头部，凝滞经脉，进而出现身重恶寒感，宜用发汗的方法治疗。痰厥头痛[7]者，会出现头晕眼花，天旋地转，恶心等症状。龚氏在《寿世保元》[8]中说道:“痰厥头痛，其症眼黑头眩，恶心烦闷，气短促上喘，无力以言，心神颠倒，目不敢开，如在风云中。头苦痛如裂，身重如山，四肢厥冷，不得安卧，此乃胃气虚损，停痰所致。”热厥头痛者，即使是在严冬，患者“犹喜风寒”，遇寒就会缓解疼痛，如若处于“暖处或见烟火”，疼痛就会复发。

此外，对于真头痛，龚氏认为，“真头痛者，脑尽而疼。手足冷至节者，不治也。”真头痛是头痛危象，疼痛剧烈，手足逆冷至肘膝关节，为不治之症。这与《灵枢·厥病》中“真头痛，头痛甚，脑心痛，手足寒至节”如出一辙。王肯堂也曾言：“天门真痛，上引泥丸，旦发夕死，夕发旦死。脑为髓海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不治。”真头痛类似于现代医学中的因颅内压升高而引起的头痛危重病症，预后不良，可迅速导致死亡。

3 头痛的治法方药探析

3.1 偏头痛治法 偏头痛在中医学称之为“头痛”“头风”“厥头痛”等，是临床上常见的症状，可以单独出现，也可见于多种疾病的过程中[9]，与肝胆关系密切，头侧部为少阳经经脉循行所过之处，可因情绪波动、疲劳等引发侧头部经络功能失常，其特点是头痛暴作，半侧头痛，或左或右，可连及眼齿，呈胀痛、刺痛或跳痛，可反复发作，经久不愈，痛止如常人。龚氏认为，头痛偏左者，是风邪和血虚所致，以当归补血汤治之；倘若左侧头痛由血虚阴火上冲所致，则以加味四物汤治之；倘若头痛偏右者，是痰和气虚所致，遂以黄芪益气汤治疗气虚头痛；若是头痛左右两侧都疼痛者，则是由于气血两虚所致，遂以调中益气汤治之。若是偏正头痛，出现诸如头目昏沉、鼻塞、壮热、肢体酸疼、肌肉蠕动、胸膈痰盛等症状，归因于风邪上犯所致，遂以川芎茶调散治之。

3.2 总治之方药 龚氏治疗头痛疾患既重视辨证论治，同时还提出治疗头痛之总方，体现了龚氏临床上重视辨证与辨病论治的结合。如头痛连及颈项强痛者，以回首散治之；头痛连及眉棱骨痛者，以选奇方治之；雷头风头痛而起核块者，治以升麻汤。此外，龚氏还总结出了一切头痛都可用的方药，如六圣散、七生丸以及以二陈汤加减治疗肥人头痛、瘦人头痛和头风头痛。倘若属痰厥头痛者，以半夏白术天麻汤治之；若因热盛气逆所致的热厥头痛则以清上泻火汤治之。倘若六经头痛，诸药都没有效果的情况下，龚氏提出以炒栀子、炒条芩、连翘三味为君药，再以川穹、白芷、知母、酒炒黄柏、酒洗生地黄、薄荷六味药为臣药，辅以桔梗、柴胡为佐药，香附米、甘草为使药，再加两匙石膏和一撮细茶，以水煎服，饭后热服即可。

3.3 重视祛风、调气调血 纵观诸方，龚氏多用调血调气之品，如当归、川穹、黄芪、人参、香附等药以补血养气。通过补气补血濡养元神之府，使头部清窍通明。如气虚头痛者，治以黄芪益气汤；气血两虚头痛者，治以调中益气汤；血虚阴火上冲头痛者，治以加味四物汤。此外，祛风药也贯穿于多方之中，善于运用防风、荆芥、蔓荆子、藁本、羌活等药疏风散邪，且多在祛风方中加入补血药，体现了“治风先治血，血行风自灭”的治病理念。如偏正头痛，风气上攻者，治以川芎茶调散；血虚与风头痛者，治以当归补血汤。

4 医案探析

“侍御西泉杜公，患头痛如刀劈，不敢移动，惧风，怕言语，耳鸣，目中溜火，六脉紧数有力。余以酒九蒸九晒大黄为末三钱，茶调服，一剂而愈。”此病患为肝火偏亢，肝阳亢逆，气血上冲，出现耳鸣、目中溜火、头痛如劈等症状，即肝阳头痛的表现。龚氏以酒九蒸九晒大黄，减弱了大黄的泻下之力，主要取其清热泻火、凉血解毒之功。此外，大黄又入肝经，能凉肝血、清肝火，治肝火上炎之头面病症。因此，患者服下1剂药就痊愈了。

此外，龚氏治疗的病患有每次过度劳累就会引起头痛病症者。龚氏认为此病患是由于阳气虚衰不能上升所致，于是用补中益气汤加蔓荆子以补中气兼疏风治之向愈；刘某，一发怒就容易两太阳穴的部位疼痛，龚氏先用小柴胡汤加山栀子、茯苓治之，疏通少阳三焦经脉，再用六味地黄丸补肾水，养阴补肾填精生髓，后不再复发；谭某每次头痛发作时必吐清水，不论是冬天还是夏天，吃姜即能好转。龚氏认为此人是由于中焦脾胃虚寒所致，于是用六君子汤健脾益气，加当归、黄芪、木香、炮姜以散中焦虚寒，不久即痊愈。

5 小结

龚氏所著《万病回春》造福四方，其医理之高深，用方之独到，治法之精湛，以妙手回春之医术拯病患于疾厄中，为后世杏林留下了无比珍贵的医学史籍。本书中对头痛的记载为临床治疗头痛病症提供了宝贵的借鉴和参考意义。一是通过对脉法的探析，为头痛辨证分型进而辨证论治提供了引领和方向指导；二是对头痛分经论治、体质论治和虚实论治的理法探析，更为细致透彻地分析头痛病症的病因病机，从而对经论治、因人论治；三是在治法方药上，结合了他方巧妙地加减运用，又独创了新方，用药灵活，治法周到。四是通过对书中医案记载的分析，更加明了龚氏治疗头痛病症的要领和技巧。因此，龚氏在《万病回春》中对头痛病症的记载分析具有积极的现实意义和实践意义，为临床治疗头痛病症提供了可靠的诊疗思路和经验总结。