时文远 王正君 施 斌 汪选斌

（1.湖北医药学院附属人民医院，湖北十堰442000；2.湖北医药学院，湖北十堰442000）指导：张晓云

中医药在几千年的临床实践中对女性不孕的治疗积累了丰富的经验，疗效明确，但初学者面对各类病人时常摸不清头绪，难以准确辨证，遣方用药把握不足。四川省名中医张晓云教授在治疗女性不孕的临证实践中采用中医学取象比类的思维方法分析病因，归纳治则，不仅取得了较好的临床疗效，而且内容通俗易懂，便于理解，对指导初学者治疗不孕具有重要意义。张教授从“天人相应”的思想出发，认为人与其他生命一样都与自然密不可分，人体孕育胎儿与天地间生命的萌发过程也有诸多相似之处，因此治疗不孕亦可参考自然规律进行辨证分析，深入浅出，化繁为简，使复杂的临床思维便于掌握，更使复杂临床问题迎刃而解。现将张教授辨治不孕之经验介绍如下，以飨同道。

1 阳虚宫寒、胎不生发，治以温宫散寒、暖胞助孕为主

万物春生夏长，随季节更替而变换轮回，只因气候是其关键因素，尤其温度对万物的生长至关重要，适宜的温度是蕃秀芳华的重要条件，若天寒地冻则种子必藏而不发，故《素问·四气调神大论》云“冬三月，此为闭藏”。受孕怀胎亦是如此，阴阳氤氲需体阳的温煦才能生发成胎。若素体阳虚，温煦无力，胞宫冷寒，则不能促使胎元生发，同样可致不孕，如《辨证录》所言：“夫寒冰之地，不生草木，重阴之渊，不长鱼龙，胞胎寒冷，何能受孕哉!”《冯氏锦囊秘录》亦云：“且脏性所禀之寒热不同，有脏寒不孕。”《竹林女科证治》也有“妇人脏寒不孕”的说法。可见素体阳虚宫寒或他脏虚寒累及胞宫，则不易受孕。阳虚宫寒病因多由素体阳虚，或天寒之时失于防护，日久导致阳气耗散；或遇寒涉水之时恰逢月事来临致寒邪客于胞宫；亦有他脏病变进而累及胞宫者，如贪凉饮冷而损伤中阳，日久及肾进而波及胞宫者亦不在少数。人体生命根于阴阳，而又以阳为主导，在受孕与育胎过程中阳气发挥着重要作用，因此凡是各种原因导致的阳虚一旦累及胞宫均有导致不孕的可能。加之胞宫与体外相通，防护不慎，寒邪易侵，更易罹患不孕等疾。

此类病人多有神疲乏力，手足冰冷，恶寒喜暖，平素耐热不耐寒，面色㿠白，大便溏稀不成形，带下量多清稀，经行腹痛并夹杂血块，小便清长；部分病人自觉少腹部冰冷，经期明显，舌淡、苔白滑润，脉沉。亦有寒邪内伏，格阳于外者：病人虽不觉怕冷，手足亦温，但伴有经行腹痛、不耐寒凉饮食，辨证时可集中于观舌、脉，常见舌质青或淡白，苔白质润，脉沉或细弱无力。本证在治疗上应扶阳为主，以温宫散寒、暖胞助孕为大法，因心肾之火与胞胎关系密切，故常须补心肾之火以助阳，可选用具有温经散寒、补阳暖宫作用的方剂，如艾附暖宫丸、温胞散、四逆汤等加减。常用药物有肉桂、吴茱萸、附子、巴戟天、桂枝、菟丝子等。暖宫离不开温肾阳，壮命门之火，仙茅、淫羊藿、巴戟天等中药效果肯定，亦可辨证选用。现代研究证实具有温阳作用的中药淫羊藿可以治疗多种与不孕相关的病证[1]。临床依据不同的病证选方用药：如阳虚精血不足者，可配伍鹿角胶等血肉有情之品促进精血恢复；阳虚易致寒凝血瘀，治疗时当扶阳与祛瘀并举，温通与活血并施，临床应用温肾活血方效果更佳[2]；此外宫寒患者常伴有脾肾及肝经虚寒等表现，治疗时应尽可能兼顾温补脾肾、暖肝散寒，酌情加减应用右归丸、暖肝煎等。临床中部分子宫腺肌症、宫腔粘连、子宫肌瘤、卵巢功能低下等疾病亦可辨证参考选用此法治疗。

中医多种外治法均有较好的温阳暖宫之效，如艾灸、中药外敷、穴位贴敷、中药浴足等方法均可温经散寒[3]，促进局部气血流通，利于胞宫环境的改善，从而达到受孕的目的。

2 气血不足、宫不养胎，治以调养气血、培补胞宫为本

胎气由父精母血结合而成，乃气血之精，其生长发育亦需气血所养。如同种子由大地孕育而生，其稼穑轮回亦需大地所滋。人之胞胎亦是如此，胞宫犹如孕育万物之大地，气血如同大地所蕴含的养料。“土爰稼穑”，土地贫瘠则植物难以生长。同理，若气血不足则胞宫亦无以养胎，故致不孕。《妇科玉尺》亦有“若血气不充……岂能受孕”的说法。女性与男子所异者，在于经、孕、胎、乳，而经、胎、乳均可影响女子气血，导致气血亏虚，故女子气血亏虚之证明显多于男性。女性气虚血亏不仅难以受孕，即使成胎也常因胎元失养而致胎停或滑胎。《女科旨要》云：“气血两亏子宫不暖，致天癸愆期无以孕育而生子焉。”现代学者亦强调女子以血为本，荣养胞胎以血为物质基础，故治疗女子不孕，以养血为基本原则[4]。本证病因多由禀赋不足，素体亏虚；或饮食失调，气血生化不足；或后天罹患疾病，耗气伤血；或经行量多，气血流失过多；当今亦有因瘦身节食而致气血生化无源者。诸多病因致气血不足，胞宫失养难以受孕成胎。

此类病人多体型清瘦，面色无华，手足不温，月经延期，或经量少，头昏乏力，一派气血虚弱之象，舌淡、苔白，脉细弱。本证治疗应以调养气血、培补胞宫为根本，以健脾益气、养血固元为侧重，可选用益气养血之剂，如四物汤、黄芪当归补血汤等加减，常用药物如黄芪、当归、熟地、白芍、阿胶、人参、党参等。脾胃为气血生化之源，因此调理气血之方常需配伍调理脾胃之药，如白术、茯苓、山药等均为常用药物。但需注意不可尽用补气养血之剂，否则滋腻太过致中焦壅滞，碍脾伤胃，尤其是阿胶之类更应注意，必要时需配伍陈皮、砂仁、枳壳等理气药以预防。此外，若久经调治而缓解不明显者，需进一步仔细辨治求因，慎防漏诊误治。临床中部分黄体功能不全、排卵障碍性不孕等疾病可辨证参考应用此法治疗。

3 痰湿内扰、宫不容胎，治以健脾利湿、祛痰通络为要

水的润养作用是大地万物生长不可或缺的因素，但只有在适度的情况下对作物的生长才具有积极作用。若是水湿泛滥，则反利为害，大地浸渍过度反而不能生发万物。如果体内水湿过盛，酿湿为痰，痰湿为患同样可以浸淫胞宫，致胞宫不能容胎而不孕，《医宗金鉴》论妇人不孕之病因有“痰饮脂膜病子宫”的说法。女子月事以时下是多个脏腑功能彼此协调的结果，而受孕成胎位在胞宫，若痰湿内盛影响到胞宫，即使月事如常，也可致不孕，《女科切要》论妇人月信准而不受胎者其因之一即“因痰闭子宫者”。此外临床在视诊和触诊不孕患者时需注意妇人少腹部情况，若唯独少腹部脂肉丰满隆起者，则需考虑痰湿内聚胞宫的因素，《傅青主女科》直言“且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也”。在临床实践中一些西医诊断的不孕相关病证必要时依据辨证辅以化痰利湿法，可以提高治疗效果[5]。

此类患者多形体肥胖，肉质松软，腹部膨隆而多脂，胸部满闷，动则气短，神疲嗜睡，带下量多，清稀或黏稠，大便溏稀不成形，舌体胖大可见齿痕、舌质淡、苔白腻或白滑，脉象大而软或沉细。本证治疗以祛痰利湿为大法，侧重于健脾利湿、祛痰通络，可选用二陈汤、导痰汤、参苓白术散等加减，常用药物如半夏、陈皮、白术、苍术、茯苓、党参、泽泻等。若痰湿较重，应适当配伍一些温阳药和祛风药，如桂枝、车前子、菟丝子、防风等，效果更佳，必要时亦可配伍理气药。若有湿热证候，可以配伍苦寒燥湿药，如黄柏、苦参等。痰湿证往往伴有气机失调、夹瘀、夹寒等，因此临床需依据辨证酌加理气、活血、散寒药物。此外，亦可在药物治疗的基础上配合腹部腧穴的温针疗法以提高治疗效果[6]。临床中部分多囊卵巢综合征、输卵管阻塞、宫颈炎等疾病可辨证参考应用此法治疗。

4 瘀邪内阻、宫不纳胎，治以活血化瘀、通利胞宫为效

疏松适宜的土壤是种子生根发芽的基础，土地硬结不利庄稼生长，犁地松土是备耕的重要步骤。怀胎受孕如同播种栽秧，亦需胞宫有适宜的基质环境，否则即使阴阳交合亦不能纳胎。瘀血阻滞胞宫如同田埂中土壤板结成块，蕴养失宜，不利孕胎生长，遂致不孕。《医林改错》中把具有活血化瘀功效的少腹逐瘀汤描述为“更出奇者，此方种子如神”，可见少腹逐瘀汤可治疗瘀邪导致的不孕。基于数据挖掘的名老中医治疗不孕处方的用药规律分析发现活血化瘀药所占比例最高[7]，由此推断血瘀因素导致的不孕占相当高的比例。国医大师何任教授就善于应用活血化瘀法治疗不孕不育症[8]。

此类患者多表现为经行腹痛、经血中夹杂血块，体型偏瘦，舌色暗青、舌下青筋屈曲或隐约可见，脉象弦细或涩滞。此类病人往往同时伴有肝郁气滞之候，如胸胁胀闷、善太息、烦躁易怒等。本证治以活血化瘀、通利胞宫为主，可选用四物汤、少腹逐瘀汤等加减，常用药物如当归、川芎、五灵脂、蒲黄、泽兰、益母草等。若有气郁征象，则同时加用疏肝理气之品，如柴胡、香附、郁金等。有临床研究发现口服中药的同时配合外治法，亦可起到良好的疗效[9]。治疗过程中应注意，因治疗本证的组方中配伍有活血药，可能导致经量较前增多，或经血高峰过后再次出现经血量增多的情况，遇此情况无须担心，此乃治疗过程中胞宫宿瘀随经血而去的现象，祛瘀生新利于胞宫的恢复，不可急于止血，以免留瘀为祸。临床中部分子宫腺肌症、子宫内膜异常增生、输卵管阻塞、子宫肌瘤等疾病可辨证参考应用此法治疗。

5 热扰胞宫、宫不安胎，治以清热安宫、滋阴凉血为宜

任何生命的孕育生长过程既不能过寒，又不能过热，温热寒凉各有尺度，这是生、长、壮、老、已的必需条件。胞宫怀胎受孕亦是如此，过寒则宫不生胎，过热亦不安胎。若胞宫受热扰袭则难以成胎或致胎动不安难以续继，则如同炎热熏烤大地万物皆枯。如《丹溪心法》中云：“若是怯瘦性急之人，经水不调，不能成胎，谓之子宫干涩无血，不能摄受精气。宜凉血降火，或四物加香附、黄芩、柴胡，养血养阴等药可宜。”热扰胞宫多因素体热盛而流窜下焦或下焦素有疾患化热所致，亦有诸经热盛下注胞宫等。目前有临床研究也发现一些不孕的因素类似热毒的表现[10]，佐证了热扰胞宫可致不孕。全国名老中医刘云鹏在辨治不孕时提出了清热利湿法、清热化瘀法，即根据辨证在治疗不孕时选用清热法[11]。

此类患者多表现为烦躁、易怒、口干、面赤，月经提前，经血紫黑干涩，小便黄赤，大便秘结，舌红、苔薄黄，脉细数。若同时伴有肝经热盛者，可见胸胁灼热胀痛，口苦目眩，夜寐不安等。部分患者下焦湿热征象明显，可有小腹灼痛，带下赤黄并伴有腥臭等。治疗应清热安宫、滋阴凉血为主，佐以疏肝、利湿，方剂可选用芩连四物汤、知柏地黄汤、二地汤等加减，常用药物有黄芩、牛膝、栀子、黄柏、益母草、生地、麦冬、玄参等。若肝经热盛则可配伍川楝子、柴胡、白芍等；若湿热明显，则可黄柏加量，或配伍陈皮、泽泻、茯苓、龙胆草等。此外，也可选用中药灌肠法[12]。临床中部分盆腔炎、宫腔粘连、输卵管阻塞、子宫内膜炎等疾病可辨证参考应用此法治疗。

6 冲任虚损、宫不固胎，治以调补冲任、益肾固本为关键

种子从发芽生根至生长成熟，大地不仅具有提供养分的作用，又有固护其根本、维护其稳定的作用，否则不禁风雨，常致夭折。胎元在胞宫中亦是如此，胞宫既为胎儿提供营养，又固护其稳定，防止其滑脱。肾气主生殖的功能是通过对天癸的调节而发挥其作用，冲任功能与天癸关系密不可分，因此冲任功能与肾气密切相关[13]，肾中之天癸是中医周期疗法治疗不孕症的关键，研究显示“补肾”贯穿于周期疗法的始终[14]。《圣济总录》曰：“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也。”采用调补冲任的方法可以提高受孕率[15]。且补肾中药可以使肾虚患者肾气逐渐充盛，促进女子生殖系统功能恢复和功能改善[16]。胞宫的固护功能主要是通过冲任二脉来实现，并以肾气为基础。如果冲任虚损致胞宫固护失责，则胎元不固可致不孕。《济阴纲目》中的调生丸即治“妇人冲任虚寒，胎孕不成，成多损坠”，可见冲任的固护作用对成胎至关重要。

此类病人平素多有白带清稀量大，经期长，少腹坠胀，腰背酸痛，或有滑胎病史，舌淡、苔薄白，脉细弱。治应调补冲任、益肾固本，可选用固冲汤、左归丸、六君子汤等加减，药用黄芪、党参、熟地、桑寄生、山药、白术、山萸肉等。同时根据病证情况，或配伍养血之品，或佐以寒热之味，以期标本兼顾。临床中部分黄体功能不全、免疫性不孕、排卵障碍性不孕、多囊卵巢综合征、卵巢功能低下等疾病可辨证参考应用此法治疗。

7 阴精亏虚、宫不藏胎，治以滋阴养血、益精固本为妥

中医学认为胎元是父精母血，阴阳交合的结果，阳气是促进生长的动力，阴气则是重要的物质基础。天癸与女性的生殖功能密切相关，在《黄帝内经灵枢注证发微》中言：“天癸者，阴精也，盖肾属水，癸亦属水，由先天之气蓄极而生，故谓阴精为天癸也。”可见阴精与孕育胎儿密切相关。阴如同孕育种子的土壤，是万物生长的重要基质。阴若不足，阴阳氤氲无藏身之处，则难以成胎。

此类病人多身体孱弱，精神萎靡或心烦意躁，五心烦热，肌肤甲错，月经量少，色暗，大便干，舌红、苔少，脉细。治应滋阴养血、益精固本，可选用六味地黄丸、大补阴丸、左归丸等加减，常用药物有生地、熟地、龟甲、麦冬、山萸肉、黄精等，根据实际情况，或配伍当归、鸡血藤、红花等以补养阴血，或配以知母、黄柏等滋阴清热。同时在滋阴药中可酌情配以温阳药，借助阴阳互生的特点，往往可以获得更好的疗效，正如张景岳《景岳全书·新方八略引》曰：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”若阴精充足，胎元有藏，则可孕育生发，故而易孕。临床中部分排卵障碍性不孕、黄体功能不全、卵巢功能低下等疾病可参考选用此法治疗。

8 小结

张晓云教授在诊治不孕时注重多证合参，选方用药以主证为要，次证为辅，兼顾诸多因素，灵活调整配伍和剂量，力求标本同治。同时导致不孕的原因较为复杂，一般来说中医药对功能性原因导致的不孕或单纯的排卵障碍性不孕、多囊卵巢综合征、黄体功能不全、卵巢功能低下、子宫内膜病变等具有较好的疗效，而染色体畸形、严重的宫腔粘连、双侧输卵管堵塞、生殖系统发育异常等器质性疾病则需借鉴现代医学方法来解决，因此临证应中西医结合，各法互鉴，多中选优，以求获得更好的疗效。