蓝欢

垂体瘤是临床中常见的一种颅内良性肿瘤,其中临床中有明显症状的患者占颅内肿瘤的10%。一般情况下,垂体瘤的男性患者要略多于女性患者。由于垂体瘤好发于青壮年时期,因此会对其生长发育造成不良影响,因此有效的治疗方式对于垂体瘤患者来说具有重要意义。临床中除了部分对于手术耐受性较差以及泌乳素型的患者来说,通常会选用手术的方式来为患者进行治疗［1］。在1992 年时,临床中已经有首次关于单纯内镜下经鼻蝶切除垂体肿瘤手术的报道。随着医疗技术以及内镜设备的不断发展,神经内镜下经鼻蝶垂体肿瘤切除术也在不断发展。目前,神经内镜下经鼻蝶垂体肿瘤切除术得到了广大医务工作者以及患者的青睐,并且成为了垂体瘤的主要治疗方法。本文就神经内镜经鼻蝶垂体瘤手术治疗的研究进展进行综述。

1 垂体瘤经鼻蝶手术方式发展史

在1907 年时,为垂体腺瘤患者治疗的过程中,首次使用经蝶窦入路的治疗方式,并成功完成了手术。等到1910 年时,经口鼻蝶窦入路被正式创立,并且在目前这种手术方式仍然在临床中被广泛使用［2］。之后有医生通过利用这种入路方式为垂体腺瘤患者进行治疗。然而由于手术过程中的颅内感染、脑脊液漏等并发症的影响,在很大限度上制约了经蝶窦入路垂体腺瘤切除术的发展,同时成为了经蝶窦入路垂体腺瘤切除术的主要瓶颈,在这之后的35 年内,经蝶窦入路手术几乎处于停滞状态。之后该手术入路方式创始人的学生发明了有光源的窥镜牵开器,这种技术很好的提高了手术视野的可视性,他将这种技术运用于经蝶窦入路垂体瘤切除术中,有效降低了手术病死率［3］。在1967 年时,某位医生在经蝶窦入路垂体瘤切除术中首次运用了显微镜技术,并且他还发明了与经蝶窦入路有关的显微器械,通过这种器械的运用,不仅很好的提高了垂体腺瘤手术的治疗效果,同时还有效确保了手术的安全性,降低了手术病死的可能性。因此利用显微镜来辅助经蝶窦入路垂体瘤切除术得到了全世界范围内广大神经外科医生的认可。除此之外,在显微镜辅助下进行经蝶窦入路垂体瘤切除术还成为了治疗鞍区病变的一种重要方式。一般情况下,只要神经外科医生拥有足够的经验,在使用这种手术方式时,大多数能够将手术的死亡率控制在1%以内。随着显微镜技术的不断发展以及对于显微解剖学知识的不断深入了解,临床中神经外科医生在为垂体瘤患者使用经蝶窦入路的治疗过程中,能够更加容易到达患者的鞍区以及海绵窦等部位,因此能够更好的切除患者的垂体瘤,同时还可以有效保障患者治疗的安全性。

2 神经内镜的发展史

在最开始时,内镜主要被运用在泌尿外科、胃肠道以及妇科疾病的诊治中,其中由于内镜的操作空间较大,可以更好的观察到患者的具体患病情况,因此内镜在泌尿外科、胃肠道以及妇科疾病中得到了广泛的应用,故在其中的发展也较为成熟。在1910 年时,美国首次将小儿膀胱镜运用在婴儿行脉络丛电烙术治疗脑积水中,这也是神经内镜的初次尝试,虽然手术的治疗效果不是很好,但是也开创了内镜在神经外科中的首次运用。在1923 年时,临床中将内镜技术运用在梗阻性脑积水患儿的治疗中,并且首次获得了成功,这次案例成为了世界上真正意义上的内镜下第三脑室造痿术。之后随着医疗技术的不断发展,创造了Hopkins 柱状透镜,这种技术改善了内镜的分辨率以及照明效果,并且还增大了视角。在1957 年时,临床中将Hopkins柱状透镜运用在第三脑室造痿术中,取得了较好的手术效果［4］。在1977 年时,有医生将带有侧视角的内镜运用在鞍区的观察中,之后便提出了将神经内镜应用在显微外科中。随着临床中CT 技术以及MRI 技术的问世,同时由于内镜技术的不断发展,在为患者进行第三脑室造痿术治疗的过程中,在内镜的辅助下能够更加便捷的实施照明、止血、冲洗以及吸引等操作。而在1985 年时,某位神经外科医生在进行血肿抽吸等过程中使用内镜技术进行辅助,还得到了较好的临床应用效果。在1989 年时,德国的某位学者提出了内镜立体定向神经外科的观念,因此也将内镜技术运用在了立体定向手术中,在这之后,还将内镜技术运用在脑积水及脑脓肿等疾病中。在1994 年时,微创内镜神经外科理念被首次提出。在1996 年时,出现了首例真正意义上的经鼻内镜垂体瘤切除术。在1998 年时,有学者将神经内镜技术分为内镜辅助显微神经外科、内镜神经外科以及神经内镜引导下的显微神经外科。在2003年时,在鞍区病变的治疗中也开始使用内镜技术。从1910 年到目前为止,随着广大学者的不断探索,神经内镜技术被运用在了各种疾病的手术治疗过程中,并且取得了较好的手术效果。赵亚军等［5］研究显示神经内镜技术需要一个学习曲线,早期手术时间及并发症稍高,技术成熟后较经鼻蝶显微镜手术优势明显,创伤小,术野宽广,操作简便,肿瘤全切率高,并发症少。张济源等［6］研究显示神经内镜与显微镜下经鼻蝶入路手术在垂体腺瘤疾病的治疗中均有较好的临床应用效果,但相比于显微镜来说,神经内镜在辅助经鼻蝶入路手术中所需时间更短,并且手术中发生并发症的概率更低,能够更快的促进患者疾病恢复,故值得大力推广于临床实验中。张晓敏［7］研究显示垂体瘤患者采用神经内镜下经鼻蝶手术切除垂体瘤效果较好,可降低术后并发症发生率,缩短住院时间。

3 神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术的作用

在为垂体瘤患者进行手术治疗之前,为了更好的保障手术效果,还需要进行相应的术前评估。近年来,很多神经外科医生将虚拟内镜运用在垂体瘤患者的术前评估中,例如CT 虚拟内镜。其中这种技术的原理是通过进行连续的容积扫描后,将获得的数据利用图像分析软件进行处理,最终获得重组的仿真内镜图像,以此来进行相关的术前评估［8］。虚拟内镜技术具有无创性,因此可以通过虚拟内镜来观察患者手术区域的多个方位,可以依据观察的图像来制定合理化的手术方案。就目前来说,临床中还将虚拟内镜技术运用在了消化道以及耳鼻喉科等各种疾病的诊断中。随着人们对于安全要求的不断提高,CT 虚拟内镜技术也随之不断发展,能够在保障安全的同时更好的发挥出其术前评估的效果［9,10］。将CT 虚拟内镜技术运用于垂体瘤的术前评估中,能够有效观察到患者蝶窦间隔以及视神经管等具体状况,根据获得的图像来为患者制定个性化的手术方案,最终大大降低了患者的手术风险,减少了并发症发生的几率。

3.1 神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术 在1992 年时,全球出现了首例单纯内镜下经鼻蝶切除垂体肿瘤手术。在这之后,随着全世界医学科技的不断前进,促使神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切术也随之不断发展。到目前为止,这种手术方式已经取得了很大的进步［11,12］。相比于传统的显微镜下垂体瘤切除术来说,由于神经内镜具有光学照明以及镜身灵活的优点,在手术过程中能够更加全面观察到患者垂体瘤的具体情况,通过详细的观察患者各种骨性解剖学结构,可以有利于患者的手术顺利实施。与此同时,由于人体的鼻腔具有生理孔道,通过鼻腔来扩张手术通路,能够有效防止鼻中隔骨折并发症的发生［13］。在实施内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术时,由于人体的鼻腔有两个孔道,因此在手术过程中既可以选择单孔道,也可以选择双孔道。通过临床中各种实验证明,选择双孔道能够扩大患者的术区空间,同时还可以避免对患者造成额外的损伤。除此之外,双孔道还可以促使内镜与器械更加协调,使得手术可以顺利进行［14］。在从前的内镜下手术中,由于没有固定装置,而徒手固定的效果不是很好,容易影响手术的精细操作,随着固定臂的出现,有效弥补了徒手固定的缺点,避免了不必要的损伤。魏小兵等［15］研究显示与经鼻蝶显微镜垂体瘤切除术比较,神经内镜下手术切除垂体瘤效果更佳,并发症和复发情况更少见,且手术创伤小,节省手术时间和住院时间,更有利于嗅觉,视觉功能和激素水平恢复正常。马建功等［16］研究显示改良神经内镜联合显微镜下经鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤,术中出血量少,手术时间短,临床疗效确定。

3.2 假包膜分离技术的应用 虽然神经内镜经鼻蝶垂体瘤手术在垂体瘤疾病的治疗中取得了较好的效果,但是其术后的复发率较高,因此如何降低术后复发成为了临床中关注的重点问题。假包膜是20 世纪中某一位学者提出的概念,他认为假包膜是在垂体腺瘤在发展过程中不断挤压相邻的垂体组织后形成的［17］。有学者认为,在实施神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切术过程中切除患者的假包膜能够有效防止术后复发的可能性。但是如果患者的侵袭性垂体腺瘤体积较大,假包膜则没有办法对其进行完整包裹,可能会发现浸润生长的现象。在对这类患者切除假包膜时,可能会增加脑脊液漏的发生率,而为了防止这类现象的发生,还要求术者具有较高水平的操作能力。

3.3 并发症及其防治 在从前的神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切术中,术后很容易发生颅内感染、电解质紊乱以及脑脊液鼻漏等并发症。为了有效降低并发症发生的几率,术者在对肿瘤组织进行切除时,一定要保证动作的轻柔,不能大力或盲目的牵拉肿瘤组织,需要按照相应的顺序来逐步完成肿瘤的切除。同时在术中发现有明显的脑脊液漏现象或鞍底缺损较大等情况时,还可以进行鞍底重建等。除此之外,在术后还可以通过为患者进行镇痛、止咳的方式来防止脑脊液漏的发生。虎志涛［18］研究显示在对垂体瘤患者进行切除手术时,采用神经内镜辅助下鼻蝶垂体瘤切除术要比常规的显微镜下垂体切除术更加具有可行性和安全性.在临床治疗中可进行推广应用。

4 神经内镜的优势及不足

4.1 优势 神经内镜经鼻蝶垂体瘤手术能够在最大限度上保护患者的鼻腔正常解剖结构,这样可以有效减少患者术后的疼痛感。这是因为神经内镜经鼻蝶垂体瘤手术过程中,不用特意扩张患者的鼻腔也能够详细的观察到患者的具体病情状况,再加上内镜还有照明的效果,可以有效防止对患者鼻中隔造成的影响。除此之外,内镜还具有镜身灵活的优点,可以更加深入的观察患者瘤内的具体情况,有效克服了显微镜手术中的盲区现象,使得术野更加清晰［19］。

4.2 不足 虽然内镜技术能够方便医生对患者的垂体瘤具体情况进行良好的观察,但是由于其镜头会受到汽水等因素的影响,会妨碍医生正常观察术野。为了避免这类现象的发生,还需要不断冲洗内镜镜头,导致手术时间延长。同时由于神经内镜的操作技术较为复杂,其起步也较晚,对于神经外科医生来说,还需要通过严格的培训来使其能够熟练地掌握内镜的使用方法,这样才可以有效保障患者的手术效果,避免对患者造成不良影响。

5 结论

综上所述,随着神经内镜以及医疗科技的不断发展,神经内镜经鼻蝶垂体瘤手术已经成为了治疗垂体瘤的首要选择方式。其中手术治疗垂体瘤在手术入路、手术技巧、手术治疗效果等方面取得了较大的进展。在提高患者治疗效果的同时还有效减少了手术创伤,减少了对患者神经造成的损伤,可以更加有利于患者的疾病恢复。其中在神经内镜经鼻蝶垂体瘤手术不断发展的过程中,如何最大程度发挥出神经内镜的优势,在保留患者正常垂体功能的同时如何最大范围切除垂体肿瘤也是未来发展的重点方向,以为垂体瘤患者带来更好的福音。