刘琳

甲状腺手术是临床上最常见的手术之一。由于甲状腺的特殊解剖位置,容易损伤甲状旁腺,增加患者的痛苦和经济负担,影响手术效果。统计数据显示,甲状腺手术后甲状旁腺损伤的几率可高达46%。近年来,甲状腺癌发病率逐年上升,居各类癌症前列。甲状腺手术是该病的常规治疗方法,但由于甲状旁腺结构小且靠近甲状腺,手术中可能会出现误切除,术后患者可能会造成甲状旁腺功能障碍,影响体内钙磷代谢,易产生低钙血症,影响患者术后恢复和正常生活。甲状腺手术时,术野粘连,解剖层破坏严重,会导致很高的并发症发生率。常见的并发症为喉返神经和甲状旁腺损伤,导致声音嘶哑和四肢抽搐,长期服药使患者感到极大的不适,严重影响患者康复后的生活,因此降低甲状腺手术中喉返神经和甲状旁腺的损伤率是甲状腺再次手术中的一个重要问题。以前的研究发现,淋巴示踪剂可以对甲状腺和淋巴结组织进行染色［1］,以区分这两种结构。研究发现,活性纳米碳在甲状腺手术中的应用不仅有助于前哨淋巴结活检,而且能有效保护甲状旁腺功能。近年来,纳米碳甲状旁腺的负面发展和纳米碳悬浮液的兴起为甲状旁腺的保护提供了思路。目前,有关纳米碳甲状旁腺在甲状腺癌手术中的保护作用的报道相对较少。本研究分析了纳米碳在甲状腺癌手术中对甲状旁腺保护作用,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017年1月～2019年1月的甲状腺癌手术患者50 例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组25 例。纳入标准：①符合甲状腺癌诊断标准；②对本研究方案签署同意书。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍；②合并凝血功能障碍；③合并精神疾病；④合并其他恶性肿瘤等其他严重疾病；⑤手术和麻醉禁忌。对照组中,男11 例,女14 例；年龄34～78 岁,平均年龄(51.55±8.82)岁。观察组中,男10 例,女15 例；年 龄34～72 岁,平 均年 龄(51.01±7.00)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组患者仅给予甲状腺癌手术治疗。观察组患者在甲状腺癌手术中辅助应用纳米碳。气管插管全身麻醉,头后抬高颈部,然后通过颈前第一切口将患者的颈阔肌肌皮瓣与颈阔肌肌皮瓣分离,再沿正中切开患者的颈部白线。从而有效分离了甲状腺和颈前肌群中存在的疏松组织,充分暴露了患者的甲状腺外侧,并在甲状腺病灶附近取4 个穴位,将纳米碳混合混悬液注射到患者的甲状腺内,各点注射剂量为0.2 ml。约5 min 后甲状腺被染成黑色,但甲状腺附近的血管和喉返神经、甲状旁腺不宜发黑,便于术中识别和保护喉返神经、甲状旁腺。再应根据患者病变部位和性质进行手术。

1.3 观察指标 比较两组甲状旁腺误切率、甲状旁腺素降低发生情况、暂时性甲状旁腺机能减退和永久性甲状旁腺机能减退发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组甲状旁腺误切率比较 观察组患者中甲状旁腺误切1 例,误切率为4.00%；而对照组患者中甲状旁腺误切7 例,误切率为28.00%。观察组甲状旁腺误切率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组甲状旁腺素降低发生情况比较 观察组患者中发生甲状旁腺素降低2 例,发生率为8.00%；而对照组患者中发生甲状旁腺素降低10 例,发生率为40.00%。观察组患者甲状旁腺素降低发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组暂时性甲状旁腺机能减退和永久性甲状旁腺机能减退发生情况比较 观察组出现暂时性甲状旁腺机能减退1 例,永久性甲状旁腺机能减退1 例,而对照组出现暂时性甲状旁腺机能减退6 例,永久性甲状旁腺机能减退6 例。观察组患者暂时性甲状旁腺机能减退发生率4.00%和永久性甲状旁腺机能减退发生率4.00%均低于对照组的24.00%、24.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

甲状腺癌是临床常见病,发病率高,目前甲状腺癌以手术治疗为主,手术中甲状腺容易受损,导致甲状旁腺功能减弱,影响术后身体恢复,一直是外科医生关注的焦点。甲状旁腺通常位于甲状腺上下,位于患者甲状腺背侧,大多数人体内有4 个甲状旁腺。在手术过程中,甲状旁腺一般难以辨认,手术过程中容易摘除甲状旁腺组织和部分甲状旁腺。造成这种情况的主要原因是人体下极甲状旁腺病变发生的频率较高,甲状旁腺的具体位置也比较多变［2］。手术过程中,相关医护人员仅用肉眼识别甲状旁腺及其周围组织的具体位置,存在很大障碍和困难,使得手术中难以将甲状腺与甲状旁腺分离,所以甲状旁腺受损。甲状腺疾病可引起许多术后并发症,如甲状旁腺功能下降。甲状腺手术后暂时性甲状旁腺功能障碍的发生率可达40%,永久性甲状旁腺功能障碍的发生率可达4.2%。甲状旁腺损伤后,甲状旁腺激素会降低,然后患者会出现低钙血症、或高磷血症、神经肌肉兴奋性增加等问题；症状轻微的患者会出现嘴唇、手脚麻木等症状。当症状加重时,患者会出现肢体抽搐的问题,严重者会危及患者的生命。甲状旁腺损伤后,患者需要长期补充钙和维生素D,严重影响患者术后生活；甲状旁腺功能永久性下降主要是术中无意摘除甲状旁腺；术中要严格、详细地识别患者的甲状旁腺,合理保护甲状旁腺,这也是预防术后甲状旁腺功能下降的关键内容［3,4］。一般认为,血液供应障碍问题也是人体甲状旁腺功能下降的关键。甲状旁腺的血供来自甲状腺下动脉,而约20%的血液来自甲状腺上动脉和甲状腺最低动脉。如果患者的甲状旁腺血供受损,患者的甲状旁腺会因缺血而逐渐坏死,导致患者甲状旁腺功能持续下降［5,6］。纳米碳混悬液是临床常用的淋巴示踪剂,具有较高的淋巴系统示踪倾向。大量临床研究表明,纳米碳混悬液具有无癌、致突变等优点,是一种安全有效的淋巴示踪剂。局部组织注射后不进入血液系统,对人体各器官组织功能影响不大手术中注射到恶性肿瘤周围组织,进入淋巴管聚集在淋巴结内,然后将淋巴管和淋巴结染成黑色,实现肿瘤淋巴引流区域的活体染色。因为甲状旁腺没有甲状腺淋巴回流,所以在甲状腺内注射纳米碳时,颈部淋巴结、淋巴管和甲状腺会发黑,但甲状旁腺不会发黑,所以发黑的甲状腺很容易与未染色的甲状旁腺区分开来,并受到保护［7,8］。

本研究的结果显示,观察组甲状旁腺误切率4.00%低于对照组的28.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者甲状旁腺素降低发生率8.00%低于对照组的40.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者暂时性甲状旁腺机能减退发生率4.00%和永久性甲状旁腺机能减退发生率4.00%均低于对照组的24.00%、24.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明纳米碳甲状旁腺负性成像识别与保护技术在甲状腺癌手术中具有较高的可行性和可行性,是甲状腺癌手术中理想的甲状旁腺保护方法。结合实践经验,需要注意的是：①肿瘤体积较大者,邻近甲状腺组织极易受侵袭,染色效果往往较差,因为甲状腺淋巴引流系统已被破坏；②部分肿瘤呈囊性结构,向囊腔内注射纳米碳悬浮液染色效果较差；③二次甲状腺手术患者由于淋巴系统破坏、瘢痕组织形成、炎性细胞浸润等因素,染色效果较差,不推荐二次甲状腺手术患者使用纳米碳悬液染色。

综上所述,甲状腺癌手术联合纳米碳对于甲状腺癌手术的治疗效果确切,可有效减少甲状旁腺出现误切的情况,减少暂时性甲状旁腺机能减退和永久性甲状旁腺机能减退。