胡军平 张荣珍

张荣珍主任为第二批安徽省名中医学术经验继承工作指导老师,江淮名医。长期从事急诊内科和老年病科,擅长诊治呼吸系统及心脑血管疾病,临证经验丰富,对于咳嗽治疗有丰富的临床经验。作者师从张荣珍主任,现将张师论治咳嗽临证经验总结如下,以兹同道参考借鉴。

1 重视望咽喉、闻咳声

咳嗽是临床上常见的症状,又是中医独立的病证之一。按病程分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽［1］。咳嗽因其病情复杂,治疗较为棘手。清代名医吴澄在《不居集》中曰“咳嗽一症,为治甚难。非吾知之为治之难,能明咳嗽之难也”［2］。而清代名医徐灵胎云：“诸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最难愈......”。张师指出许多疾病都可能引起咳嗽,临证时不能见咳止咳,必须审证求因,辨证论治。有明确原发病的,如肺癌、肺结核等引起的咳嗽,必须积极治疗原发病。同时对于因药物引起的咳嗽,如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类降压药诱发的咳嗽,要加以鉴别和排除,以免误诊、误治及不必要的检查。张师认为咽喉为肺胃之门户,又是手少阴心、手太阳小肠、足厥阴肝、足少阴肾、足太阴脾及足阳明胃等经脉之所过。《疮疡经验全书》中记载“喉应天气乃肺之系”。咽部深红、肿痛明显者多属实热证,见于肺胃热毒上攻咽喉；咽部嫩红、肿痛不明显者多属阴虚,见于肾阴亏虚,虚火上炎；而咽部淡红漫肿者,多见痰湿凝聚。咳嗽是人体重要的反射性防御动作,肺脏病变或其他脏腑疾患累及肺脏,导致肺失宣降,肺气上逆,发出咳声,或咳吐痰液的一种肺系病证［3］。清代程钟龄在《医学心悟》指出“肺体属金......风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之则鸣；劳欲情志,饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣”。张师认为咳嗽病的诊治应重视辨别咳声,同时结合痰色、量、质的变化,以鉴别咳嗽病的寒热虚实。咳声响亮、咳声重浊者多属实证；咳声轻浅、咳声低弱者多属虚证。阵咳急迫性、挛急性表现,伴咽痒,多见风邪袭肺所致；咳声重浊,痰色白清稀,鼻塞不通,多属风寒袭肺；频繁咳嗽,咽部疼痛,甚则气喘声粗,咳痰黄稠,多属风热犯肺；干咳无痰,或痰少而黏不易咯出,或痰中带血丝,咽干鼻干,多见燥邪犯肺或阴虚肺燥；咳痰重浊,痰多色白或带灰色,痰黏腻或稠厚,多见痰湿蕴肺；咳声低弱,痰稀薄,多汗怕风,多见肺气虚咳；咳嗽声音低,频繁发作,迁延难愈,痰液清稀,多见肾气虚咳。阵发性单咳,伴声嘶,吸气时喉喘痰鸣音,见于热毒蕴结咽喉。

2 注重治气、治痰、治风

2.1治咳当治气 张师认为肺脏是人体少数直接与外界环境相通的脏器之一,其将自然界的清气吸入,并呼出浊气,保证了体内之气的生成及代谢。同时肺将吸入的清气与水谷之气结合起来,生成宗气积于胸中。气太过或不及,以及气的升降出入运动异常,均可影响肺的呼吸运动,导致咳嗽［4］。《素问·宣明五气》说：“五气所病......肺为咳”。肺主气,司呼吸,内外邪气干肺,肺气不清,肺失宣肃,肺气上逆迫于气道而为咳。张师认为咳嗽是气不顺畅的体现,若能使出气、入气顺畅,肺气通利,气机舒畅,则咳止。故张师指出治咳当治气,应注重调理气机。中焦为气机升降之枢纽,若能宣通理顺中焦之气,则气的升降开合有序,上焦肺之气亦能顺畅,故张师治咳常配伍桔梗、枳壳一升一降,同时桔梗既能开肺气之郁,并能引枳壳上行入肺,枳壳降肺气之逆,又能助桔梗宽胸利膈,具有升降肺气、开郁化痰的作用。对于外感咳嗽,肺气郁滞、肺失宣降者,张师常用炙麻黄和杏仁配伍,炙麻黄入肺经,有宣肺平喘之效,《本草正义》记载“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机......”。杏仁入肺、大肠经,味苦,具有降肺上逆之气。对于外邪袭肺,气机不畅,血脉凝滞。或久咳入络,有瘀血为患者,张师常配伍当归,当归具有生血活血,又能宣通气分,为血中气药。当归在《本经》中记载“主咳嗽上气”,血和则气降。张师还常用升降散(僵蚕、蝉衣、大黄、姜黄)治喉源性咳嗽、咳嗽变异性哮喘,该方具有清透郁热、调畅气机之功。张师同时指出治咳当治气应注意调理脾胃之气,脾主运化水湿,若脾失健运,水湿不化,聚而成痰,上干于肺,阻塞气道而作咳。肺系疾病日久,耗伤肺气,肺不能主气,肃降无权而作咳。脾土为肺金之母,通过益气健脾培土生金而治本。对于久咳难愈,咳而短气、气不足以息者,当重视补肾纳气,帮助肺保持呼吸的深度,防止呼吸表浅的作用。

2.2治咳当治痰 《医门法律·咳嗽续论》云“盖以咳嗽必因之痰饮”,痰饮既是致病因素,又是病理产物。肺主治节,肺失宣肃,津液不化,则聚而为痰；脾主运化,脾胃受伤,运化无权,水湿内停,则凝聚成痰；肾司开合,肾阳不足,不能蒸化水液,亦聚而成痰。痰阻于肺,气机失调,肺失宣降,则久咳难愈。张师认为痰的生成原因各异,痰邪作咳可见痰湿、寒痰、热痰、燥痰之分。《景岳全书》云：“治痰当知求本,……故凡痰因火动者,宜治火为先。痰因寒生者,宜温中为主。湿痰宜燥之,非渗利不除也。”寒痰多见寒邪犯肺或脾肾阳虚、肺寒饮停,咳痰色白,喜热饮,舌苔薄白或腻。张师治疗寒痰所致咳嗽者,秉承“病痰饮者当以温药和之”的仲景理念,常用温化之品,临证施治善用小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、三子养亲汤等,常用干姜、细辛、苏子等温肺散寒化饮之品。热痰多见热邪侵肺或寒邪郁而化热,痰黄黏或脓痰,舌红苔黄腻。张师善用麻杏石甘汤、千金苇茎汤、小陷胸汤等,常选用金荞麦、全瓜蒌、川贝、桔梗等,金荞麦用量较大,多为30 g,具有清肺排痰之功。湿痰多见外感湿邪或脾虚痰湿内生,痰色白稀水样,或痰色白稠厚但易咯出,身重,倦乏,舌苔薄白或白腻。常用二陈汤、半夏厚朴汤等；燥痰多见燥邪侵肺或阴虚肺燥,痰黏稠不易咳出或有咳血,伴口鼻咽燥,舌苔薄黄。常用沙参麦冬汤主之。

2.3治咳当治风 风为百病之长,风性主动,善行数变,即可单独致病,也可兼夹它邪。肺开窍于鼻、外合皮毛,其居高位,易受风邪致病。《素问·咳论》云：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合也。……肺寒则内外合邪,因而客之,则为肺咳。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》中曰“风邪袭人、不论何处感受,必内归于肺”。风邪无论是从皮毛或是从口鼻侵犯人体,均可伤及肺脏,导致气道挛急,肺失宣降而致咳嗽,临床可表现为呛咳、阵咳、痉挛性咳嗽,咽痒即咳,难以抑制,易诱发。《素问·至真要大论》云：“风淫于内,治以辛凉”。张师常用桑叶、枇杷叶、薄荷等,咽痛者加用马勃、木蝴蝶、牛蒡子清热解毒利咽,对咽痛伴咽哑者,尤其喜用木蝴蝶,其有清肺利咽、疏肝和胃之效。张师对于咽痒患者常加僵蚕、蝉蜕,僵蚕入肺、肝经,具有熄风解痉、化痰散结,还能祛风止痒。蝉蜕有宣散风热、利咽止痒之功,取其药轻则浮之性,通达肺脏。徐灵胎说“其性能清火驱风,而散肺经之郁气”,现代药理研究发现蝉蜕具有抗过敏作用。张师认为慢性咳嗽,缠绵难愈,病邪由表入里,深伏于络者,常加用搜风入络的虫类药如全蝎、地龙等息风散结药,每获良效。叶天士曰“久则邪正混处其间,草木不能见效,当以虫蚁疏通逐邪”。

3 擅用经方治咳嗽

中医治疗咳嗽体现在高度个体化、精准化的辨证论治,以及多环节、多靶点的复方治疗效应,通过标本兼治的综合管理模式达到治疗效果［5］。张师崇尚经方思想,提倡方证对应和药证对应。常常运用经方治疗咳嗽,得心应手,疗效显著。

3.1麻杏甘石汤 麻杏甘石汤在《伤寒论》中用于“发汗而喘,无大热者”,以清肺热平喘为主。张师认为寒邪袭肺,闭郁其内,入里化热,肺蕴邪热而致咳喘。临床多见外感风寒感冒后,表邪祛除不尽,入里化热,发为“火郁”之证,侵犯肺脏,肺失宣降,导致咳嗽频发,此热郁于里而表无大热之象。方中以麻黄辛苦温,开宣肺气又能祛邪气,配伍2 倍于麻黄的辛甘大寒之石膏,具有清热泻火、除烦止渴,温寒同用,使宣肺而不助热,清肺而不留邪,存其用而制其性,体现了“火郁发之”的治法。杏仁降肺气而止咳平喘,炙甘草益气和中,调和诸药。全方配伍严谨,既可宣肺气,又能清郁火。患者,女,38岁,2019年11月初诊,1个月前感冒,自行口服西药抗生素1 周后,感冒症状改善,但出现咳嗽,刺激性咳嗽,痰少色黄,无发热,咽痒,咽部红,夜咳明显。舌淡红,苔黄略厚,脉缓。患者寒邪伤肺,蕴里化热,肺失宣降,治以麻杏甘石汤加味：炙麻黄10 g、杏仁10 g、炙甘草10 g、生石膏20 g、当归10 g、徐长卿10 g、山豆根10 g、牛蒡子10 g、紫草10 g、大贝15 g、金荞麦30 g,7 剂,水煎口服。7 剂后复诊咳嗽减半,后据原方调理1 周而愈。

3.2小柴胡汤 小柴胡汤在《伤寒论》中用于“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲食,心烦喜呕……或咳者”。当中或咳者,虽为或然证,但为客观存在的病变反映。少阳受邪,半表半里之气不和。张师认为外感咳嗽迁延失治,外邪未尽而留于肺,损伤正气,导致驱邪无力；或内伤咳嗽,正气已伤,邪正相争,枢机不利,迁延难愈,此时病邪部位处半表半里之间,谓之“少阳咳嗽”。此类咳嗽因“正邪相争、相持不下、肺气上逆”而迁延难愈,反复发作。临床上见咳嗽反复,伴有胸胁苦满,常往来寒热,不欲饮食,可考虑为少阳咳嗽［6］。武维屏教授认为小柴胡汤治咳有三理：调和枢机；疏利三焦；疏肝解热、开郁调气［7］。

3.3射干麻黄汤 射干麻黄汤在《金匮要略》中用于“咳而上气,喉中水鸡声”。张师认为射干麻黄汤方证病机为外寒内饮、寒饮伏肺。寒饮伏肺,壅塞肺气,肺失宣肃,故气逆咳喘；痰饮上冲,阻塞气道,痰气相搏,故而喉中“水鸡声”,水鸡声即是上冲之气拍击痰饮导致。故以下气祛痰、止咳逆为主。《素问·藏气法时论》云：“肺苦气上逆,急食苦以泄之”。该方主要有射干、款冬花、紫苑等,以药测证,对于肺气上逆证,咳喘气逆、喉有痰鸣者较为实用。但寒邪郁肺,久羁化热,有痰饮化热之势者,如痰黄而黏不易咳出,舌红、苔黄厚,脉滑数。张师常在射干麻黄汤中加金荞麦、败酱草等清肺化痰之品。

3.4桂枝加厚朴杏子汤 桂枝加厚朴杏子汤在《伤寒论》中用于“喘家作”、“太阳病,下之微喘者,表未解故也”。张师认为老年体虚或素体虚弱者,易感外邪,导致咳嗽反复发作,缠绵难愈。桂枝加厚朴杏子汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、杏仁、厚朴组成,其以桂枝汤作底方,具有解肌祛风、调和营卫、降气平喘作用。其中厚朴味苦辛温,能消痰除满、下气降逆；杏仁苦温,能宣肺化痰、止咳平喘。临床上外感风寒兼有轻度喘咳,脉浮有汗者,用此方治疗每获良效,同时对气血不足,外感风寒之邪而久咳者亦有疗效。张师指出运用桂枝加厚朴杏子汤治疗咳嗽应抓住几个要点：①有自汗出；②表现为痰白、口淡不渴、舌苔薄白等寒象为主；③伴微喘,胸闷气急者。

4 小结

咳嗽病因复杂多样,无论外感六淫或是内伤疾患均能影响肺的功能而导致咳嗽的发生。张师治疗咳嗽重视望咽喉、闻咳声,辨别寒热虚实；注重治咳当治气,应调理中焦气机,补脾肾之气；治咳当治痰应注意区分痰湿、寒痰、热痰、燥痰之不同；治咳当治风善于运用僵蚕、蝉蜕、全蝎、地龙等虫类药；运用经方应明辨六经,兼顾兼夹证,方证对应,每获良效。