麦海超

广西医科大学第七附属医院磁共振室，广西梧州543001

近年随着核磁共振在检查中的逐渐普及，核磁共振增强扫描能分辨软组织病变性质及早期病变，为临床诊断提供了依据。高压注射器快速将一定剂量的钆特酸葡胺输入静脉内，通过调整驰豫导致的信号差异，根据病变部位的影像资料，提高诊断准确率。增强扫描需要应用离子型对比剂钆特酸葡胺，离子型对比剂渗出血管外导致化学性静脉炎发生，发生率0.44%～2.5%[1]。因注射对比剂量少，因此对比剂外渗情况比较少见，但一旦发生外渗，便会造成严重的后果，造影剂“钆特酸葡胺”造成的刺激性大，之后进入皮下间隙，会导致微循环小静脉痉挛，导致血液中液体渗入组织间隙中，诱发局部组织水肿，并压迫血管，导致血液瘀滞，甚至会出现上肢静脉血栓，严重者会因造影剂压力作用、直接毒性作用而诱发骨筋膜室综合征。为降低严重不良反应发生率，临床认为需明确外渗发生的原因，并针对性提出护理干预，但国内核磁共振对比剂外渗引发静脉炎缺乏相关文献报道。现将对比剂外渗引发静脉炎的护理综述如下。

1 国内核磁共振增强检查护理现状

增强检查应用对比剂钆特酸葡胺，对比剂注射工具选择不规范：选用静脉钢针、普通留置针、耐高压留置针、深静脉留置针如PICC、CVC。对比剂外渗处理方法缺乏循证依据。医院缺乏对比剂质量监控。国内无对比剂注射指南。由此发生的化学性静脉炎、护理不良护理事件及医疗纠纷发生率的增加。

2 筛查静脉炎发生的危险诱因

2.1 患者因素

老年、沟通障碍患者、肿瘤、糖尿病患者，此类患者血管弹性差、血管通透性强，高速高压推注对比剂，对比剂容易渗出血管外造成静脉炎。烦躁患者不配合，留置针因患者烦躁会造成留置针针管部分滑出血管外。循环异常的下肢血管注射、外周血管硬化性疾病、微血管病变、结缔组织病、静脉血栓或闭塞、腋窝淋巴结清扫术后。

2.2 留置针选择

选择静脉钢针、非耐高压的留置针，留置针直径大、静脉小，穿刺留置针时，易损伤血管内膜致静脉炎发生几率增大。

2.3 操作者因素

选择腕部掌侧管壁薄脆的静脉、足部、踝部穿刺放置留置针。下肢血管，肢端细小静脉，如指端静脉、趾端静脉穿刺，活动度大的肘窝及关节处置管、容易致留置针滑出血管。同一静脉多次穿刺，渗液在另一穿刺点渗出；易滑动的血管。穿刺后止血带未松开，使用原有留置针或使用原有留置针的留置时间大于24 h，或使用静脉钢针。

2.4 其他因素

患者情绪紧张，外界温度低，药液温度低。血管因外界及药液的低温，患者紧张情绪，均可导致静脉的收缩，药液易渗出血管外，发生静脉炎。

3 对比剂外渗的预防

3.1 留置针的选择

重新穿刺留置针，禁止应用原有留置针。因原有留置针存在血栓、药液残留或针头部分滑出血管外的可能性，高压高速静脉团注对比剂易导致化学性静脉炎的发生。应选用管径小留置针，如24G耐高压的留置针。避免选用管径大的留置针，因此类留置针静脉穿刺对血管内膜产生摩擦损伤，高压注射容易发生静脉炎。选择耐高压的留置针，压力大于300 psi,，禁止在CVC、PICC压力为25 mpsi等深静脉管道高压注射，因管道压力低、对比剂高压注射会导致管道的破裂。

3.2 血管选择

选用0级血管，避免骨隆突处，静脉活瓣、血管硬化、肿胀及感染肢体穿刺及关节穿刺。静脉呈条索状、有静脉窦、炎症、瘢痕的部位禁止穿刺；避免肢端、关节处及静脉瓣分支多的静脉穿刺，如指端、趾端的细小静脉高压注射药液容易发生静脉外渗。关节处等活动度大的静脉留置针难固定，易滑出血管。下肢静脉，血液循环慢，药液滞留在下肢，导致化学性静脉炎发生。选择静脉管径应大于3 mm且易固定，减少了高压团注引起的药液外渗。

3.3 吸药护理

吸药时注射器针尖斜面与安瓿瓶塞夹角与小于90°，避免安瓿胶塞不溶性微粒部分堵塞针尖部，吸药过程中不溶性微粒连同药液吸附在注射器侧壁，在高压静脉团注时不溶性微粒注入静脉内引发静脉炎。严格按照无菌操作原则执行吸药操作，避免药液污染及穿刺处皮肤感染发生细菌性静脉炎。

3.4 对症护理

情绪紧张者，护士向患者解释检查过程中出现的不良反应的症候群，做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪。保持候诊室暖和，对比剂与人体温度相近，避免因寒冷刺激或精神紧张致静脉收缩发生药液外渗血管外现象。检查前排空二便，避免患者检查过程中二便急涨烦躁，导致留置针部分滑出血管外，对比剂渗入皮下组织，皮下组织缺血缺氧、肿胀，造成化学性静脉炎。叮嘱患者在检查过程中若出现穿刺处的胀痛，是高压注射器快速推注药液所致，此现象是正常的，无需紧张，若出现穿刺处刺痛，应及时告知医务人员，医务人员及时给予处理。

4 外渗的护理

4.1 冰敷

一旦发生对比剂外渗，24 h内予以冰敷，冰敷范围超过肿胀面积，起到减轻药液外渗及止痛的作用。

4.2 中医处理

张伟英等[2-3]指出芦荟、马铃薯具有消炎、修复受损组织、止痛作用。三黄软膏有解热祛积之功效。如意金黄散、虎杖膏、延胡索合剂具有清热消肿、活血化瘀、止痛迅速恢复血管弹性之功效，用于预防甘露醇外渗性静脉炎效果好，多为动物试验。康维尔水胶透明敷贴及喜辽妥有自溶清创、组织再生之功效，输注高渗性的药物使用此贴疗效好。以上药物对静脉炎具有良好预防作用，治疗普通性静脉炎治疗有效，但对高渗性静脉炎国内研究标本不多，且多用于动物试验，文献记载量少，选择需谨慎，疗效仍需观察[4-5]。

4.3 西医处理

靳英辉等[6]研究发现地塞米松软膏减少炎症渗出及缓解红肿痛热症状，长期使用导致色素沉着及感染等弊端。50%硫酸镁具有高渗透性，促进渗液的吸收，降低神经细胞的兴奋性，减轻疼痛，但易析出结晶，对已受损的皮肤，因结晶而发生二次损伤。利多卡因加地塞米松，起到止痛及减轻水肿的作用。50%的葡萄糖加利多卡因加维生素B12加地塞米松湿敷能减轻化学性静脉炎引起的疼痛[7]。

4.4 中西医结合处理

潘琼等[8]研究指出陈醋加地塞米松加金黄散湿敷，具有消炎镇痛、活血化瘀功效。在日间用此方案进行湿敷，晚间用50%的硫酸镁湿敷，因金黄散晚间湿敷容易污染被褥，日夜交替应用不同药物进行湿敷，具有促进水肿的吸收及止痛作用。用金黄散+地米+茶叶水，有消肿功效，但实践例数不多，效果有待观察。硫酸镁加地米与三皇软膏交替外敷，对化疗性静脉炎效果好，对比剂引起的静脉炎，是否有效，需临床进一步求证[9-10]。

4.5 其他方法

艾灸具有通经活络、消肿散结作用。红外线、高频电疗、上述治疗方案对普通药物引起静脉炎效果良好，对比剂外渗引发的化学性静脉炎没有相关文献报道。外渗严重者出现筋膜间隔综合征予以手术切开引流处理。

5 专业知识培训

在职的护理人员应熟练掌握下述知识要点。

5.1 血管等级评估

0级：成人常见表浅血管、明显固定的血管、能触摸到的粗血管；1级：成人常见表浅小血管、滑动中的血管、能触摸到的中小血管；2级：成人常见手足血管、滑动中不清晰的血管。

5.2 静脉炎的评估

零级：无压痛及肿胀；一级：有压痛无肿胀；二级：压痛、伴局部肿胀发红；三级:压痛、肿胀、发红、静脉呈条索状；四级：压痛、肿胀、条索状，出现渗液。

5.3 静脉炎治愈率定义

静脉炎的症状或体征完全消失，如局部组织红肿压痛消失，血管壁变软，弹性恢复，血管通畅，沿静脉走向的条索状红线消失。

5.4 人员培训

向患者发放静脉炎宣传手册，手册图文并茂，通俗易懂。并发放静脉炎问卷调查表，了解患者对静脉炎知识知晓率。护理部定期对护士进行静脉炎相关知识的培训及考核。制定静脉应用对比剂后的巡视单包括用药后1 d及3 d内的穿刺处皮肤状况的追踪观察。护士根据对比剂药物说明书、培训内容与个人理解对化学性静脉炎患者进行护理[11]。

5.5 静脉炎危险因素的循证护理

确立静脉炎危险因素这个循证问题、检索文献、实证支持。静脉炎发生原因作为循证问题，查阅相关渗出性静脉炎文献，对临床有指导意义的权威文献予以引用，并经医院静脉委员会审议通过后制定一套护理措施并执行。存在争议的文献经研究者或医院委员会审核通过后执行。护理措施实施后仍达不到预期效果进行原因分析，再次通过查阅相关文献结合临床经验予以总结，并经静脉委员会再次审核，有效继续执行，无效取消，如此完成一个循证循环过程[12]。

6 讨论

6.1 预防对比剂外渗的临床意义

核磁共振增强检查通过病变与周围组织的密度对比度，达到分辨病变的目的，能诊断软组织早期微小病变及对病变性质作出诊断。增强检察需要应用对比剂，对比剂钆特酸葡胺为离子型造影剂，粘稠度大，渗透压高。高渗透压是静脉炎的高发危险因素，药物的高渗透压导致细胞脱水。机械自动控制高压高速率团注对比剂对血管壁造成较大压力，甚至由于高压注射形成反作用力，留置针滑出血管外。电动高压注射器以2～4 mL/s流速注射对比剂，高压高速注射高渗透压的对比剂易造成药液的渗出，发生化学性静脉炎。外界因素如药液及人体温度低是化学性静脉炎诱因[13]。药液温度小于7℃可引起血管痉挛及局部疼痛，药液渗出血管外导致静脉炎发生。候诊室内温暖，患者肢体温暖，药液温度与体温相近，血液在肢体内流速快，血管扩张，加速静脉回心血量，使药物沉积于血管壁的机会减少，对血管壁的刺激减少，减少静脉炎的发生率。老年患者及慢性病、基础疾病患者发生静脉炎后愈合时间慢表现为局部组织肿胀疼痛及对比剂渗出血管外时间超过3 d以上者。个别患者出现严重静脉炎症状，表现为组织的坏死、肢体功能障碍，筋膜间隔综合征[14]。此类患者由于身心痛苦，护理人员同样承受心理压力。因此，尽早预防静脉炎的发生，一旦发生静脉炎，及时给予处理方案，把静脉炎对组织的损伤程度降至最低。在护理上从预防入手，最大限度地减少静脉炎的发生率。因此对比剂引发的化学性静脉炎预防至关重要。但我国对比剂引发的化学静脉炎缺乏预防监控体系。只有建立一整外渗管理规范，确保预防措施落实执行。

6.2 建立外渗管理规范

国内应用钆类离子型对比剂，化学性静脉炎常会发生，发生率为不高，但基数多，国内缺乏对比剂渗出的风险防范意识，医院缺乏对比剂注射质量监控方案。处理静脉炎方法缺乏循证依据，导致对比剂引发化学性静脉炎的不断发生，护理不良事件及医疗纠纷发生率的增加。国内应具备一套完整的对比剂外渗性静脉炎的护理方案。首先做好静脉炎危险因素的筛查，尤其注意观察老年患者用药后主诉及穿刺处周围皮肤情况，老年患者血管内膜厚度及粗糙程度增高，管壁硬度变大，脆性大，高压注射血管承受力减少，易致对比剂外渗于血管外。在留置针、血管选择及操作者3个方面做好预防控制。做好护士对比剂化学性静脉炎的培训工作。护士应掌握对比剂药理作用和不良反应，静脉炎的判定及处理措施，做好患者个性化心理护理，叮嘱患者及家属签署药物的不良反应及检查的知情同意书，告知患者在检查过程中出现的病情变化，尤其慢性病及基础病患者，伤口愈合慢，让患者及家属对静脉炎预防及治愈有充分的的心理准备。对注射部位应观察并做记录，包括外渗发生的时间、估算外渗量，患者主诉及局部体征等。化学性静脉炎发生后，与病区护士做好沟通及交接班，并告知病房护士外渗的剂量及部位。核磁共振室与病房护士向患者解释静脉炎的口径一致，避免不必要的医疗纠纷。对比剂渗出血管外用注射器无法抽吸。应用50%硫酸镁湿敷，类似化疗药渗出外敷作用显著，但对比剂渗透压高，硫酸镁渗透压比对比剂渗透压低，湿敷后易引起水泡，纱布发硬导致水泡刺破引起穿刺处感染。利多卡因加地塞米松湿敷，对比剂引起化学性静脉炎效果显著，起到减轻疼痛及水肿的作用。中药的湿敷文献报道不多，例数不多，多用于动物实验，效果有待观察。护理时抬高患肢，高于心脏水平，双手把渗出液向四周挤压，以螺旋式手法轻轻晕开，促进血液回流及肿胀的消退。重症者护士每小时观察1次外渗情况，评估肢体肿胀消退情况及末梢循环情况、局部皮肤的色泽、温度、弹性及肢端运动感觉、注意观察注射部位的皮肤情况如有无出现色素沉着、蜂窝组织炎等。向患者图文并茂地讲解成功治愈静脉炎的案例，增强患者治愈的信心，肢体肿胀缓解后每天进行肢体活动，静脉炎未愈出院者设专人每天电话或上门随访至静脉炎痊愈。磁体间内应设置有外渗检测报警监控装置，离子型对比剂危害大，一旦发生对比剂静脉外渗能及时监控和立即处理，防止化学性静脉炎加重，把静脉炎的危害程度降至最低。国内应设立一套对比剂外渗引发化学性静脉炎护理培训程序。建立对比剂外渗危险因素筛查及预防管理制度，对比剂外渗的护理文书规范书写、对比剂安全专业知识的护理培训，应用对比剂安全指南，护理部设立对比剂注射质量监控小组，实现对比剂化学性静脉炎护理质量持续改进[15]。最大限度减少对比剂外渗的化学性静脉炎的发生率。医疗纠纷的发生率及护理不良事件的发生率降至最低。