赵志军，孙智敏

内蒙古科技大学第一附属医院神经外科，内蒙古包头014010

颅骨缺损多见于神经外科，多发于头颅骨，部分患者由于火器性穿通伤或开放性颅脑创伤导致，部分患者由于颅骨病变引发穿凿性破坏伤、去骨瓣减压手术创伤或切除颅骨病损导致。不超过3 cm或（和）位于颞、枕肌下的颅骨缺损大多无明显临床症状，较大颅骨缺损可能会出现以头痛、头晕及注意力不集中等症状为主要临床表现的颅骨缺损综合征，部分严重患者也可能出现脑膨出和神经定位体征，临床治疗多以颅骨修补术为主要治疗策略[1]。脑积水多由于颅内肿物或颅脑外伤引起脑脊液动力学改变进而引发脑室进行性、系统性扩张导致，常伴头痛、尿失禁及步态站立不稳等典型临床症状，中、重度脑积水可能出现进行性痴呆、大小便失禁及卧床不起等临床表现[2]。据有相关研究报道[3]，脑积水可引发脑萎缩，患者脑萎缩严重程度与神经功能障碍程度呈显著正相关，颅骨缺损并脑积水后应积极采取措施诊治。为此该研究方便选取2017年1月—2020年1月内蒙古科技大学第一附属医院收治的68例颅骨缺损并脑积水患者作为研究对象，探讨颅骨缺损并脑积水治疗应用外科联合手术方案的临床效果，效果满意，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取内蒙古科技大学第一附属医院收治的68例颅骨缺损并脑积水患者作为研究对象，根据治疗方法分为研究组（34例）和对照组（34例）。其中研究组男20例，女14例；年龄24～63岁，平均（43.83±11.87）岁；颅骨缺损类型：闭合性23例，开放性11例；颅骨缺损原因：交通意外事故伤22例，跌倒或高处坠落伤6例，颅骨病变导致的穿凿伤4例，斗殴伤2例；脑积水程度：轻度12例，中度14例，重度8例。对照组男21例，女13例；年龄23～62岁，平均（44.02±12.01）；颅骨缺损类型：闭合性22例，开放性12例；颅骨缺损原因：交通意外事故伤23例，跌倒或高处坠落伤6例，颅骨病变导致的穿凿伤3例，斗殴伤2例；脑积水程度：轻度13例，中度15例，重度6例。两组性别、年龄、颅骨缺损类型、颅骨缺损原因及脑积水程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经脑CT检查结果显示，脑室出现系统性扩大，脑室间径/头顶间径＞0.26；侧脑室扩张且周围存在间质性水肿带，其前角表现突出；病程不超过3个月；颅骨缺损直径＞30 mm；具有手术指征；分流术前颅内压在80～180 mmH20；临床主要表现至少包括以下症状中任意一项：行走时步态不稳、认知及意识障碍、注意力不集中、发作性意识丧失伴抽搐、括约肌功能障碍、头痛、头晕等；患者及家属知晓该研究并签署同意书，该研究经该院伦理委员会批准通过。

排除标准：处于妊娠期或哺乳期女性；合并脑卒中或（和）颅脑肿瘤或（和）凝血功能障碍者；存在认知意识功能异常；拒绝参与该研究；因诸多因素无法参与或无法全程参与该研究者。

1.3 方法

术前两组均接受生命体征、颅内压、脑积水病灶情况及身体各部位是否存在感染灶等常规检查，并根据患者术前病情检查结果择一手术方案，确定颅骨缺损侧穿刺点、分流管压力及颅骨修补材料等，如：脑室前角入路需于前额发际内中线旁2.5 cm处作入路点，脑室后角入路需于中线旁3 cm及枕外粗隆上5～6 cm处作入路点，脑室三角部入路需于外耳道上方4 cm及后方4 cm处作入路点；根据脑CT检查结果中显示出的脑积水程度和颅内压选取相应压力分流管。根据患者颅骨缺损情况选择钛板或自己保留的颅骨作颅骨修补材料，并根据脑CT检查结果中显示出的骨窗大小制备相应颅骨修补材料。

对照组接受脑室—腹腔分流术后，于术后3～6个月开展颅骨修补手术。研究组接受脑室—腹腔分流术后，严密监测患者颅骨缺损区脑膨出及颅内压情况，于颅骨缺损处无脑膨出且颅内压下降、张力不高时开展颅骨修补手术。两组患者于术前和术后1～2周内均应用抗生素。脑室—腹腔分流术：于患者全身麻醉下实施，取仰卧体位，于手术方案确定入路点切开额角或者枕角脑室厄头皮，颅骨钻孔。于剑突下腹部正中作切口，建立皮下通道，分流管一端置于盆腔，另一端经隧道导入头部切口，连接阀门出口端，固定，于硬脑膜处作切口，确定脑室端分流管入口后入路，将阀入口端分流管与脑室段出口端连接，固定，期间可放出少量脑脊液（脑膨出明显时可放至脑组织复位），确定分流通畅后冲洗术野，填塞骨孔后分层缝合切口。颅骨修补术：按原头部手术切口入路，完全暴露骨窗，循潜在硬膜外间隙分离皮肌瓣（术中出现硬脑膜破损需严密修补），按骨窗大小调节制备好的颅骨修补材料，塑形后固定颅骨，分层缝合，留置引流管，固定。术后1～2 d拔引流管。

1.4 观察指标

比较两组患者临床疗效并记录两组感染、分流管堵塞、分流过度以及硬膜下水肿和积血等术后并发症的发生情况。临床疗效评估标准如下：经脑CT检查结果显示，脑室前角低密度区消失或明显缩小，脑室明显缩小者视为显效；经脑CT检查结果显示，脑室前角低密度区及脑室均有所缩小者视为有效；经脑CT检查结果显示，脑室前角低密度区及脑室均与术前大小无明显变化者视为无效。显效率=显效例数/总例数×100.00%，有效率=有效例数/总例数×100.00%，总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件对研究数据行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

研究组总有效率为97.06%（33/34），其中显效25例，显效率为73.53%（25/34）；有效8例，有效率为23.53%（8/34）；无效1例，无效率为2.94%（1/34）。对照组总有效率为70.59%（24/34），其中显效13例，显效率为为38.24%（13/34）；有效11例，有效率为32.35%（11/34）；无效10例，无效率为29.41%（10/34）。两组患者临床疗效比较，研究组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.785，P＜0.05）。

2.2 术后并发症的发生情况

研究组出现术后并发症3例，术后并发症发生率为8.82%（3/34），且无1例为硬膜下水肿和积血，其中出现感染1例，感染发生率为2.94%（1/34），经输液抗感染治疗后好转；分流管堵塞1例，分流管堵塞发生率为2.94%（1/34），经疏通分流管后好转；分流过度1例，分流过度发生率为2.94%（1/34），经调解分流管开放压后好转。对照组出现术后并发症16例，术后并发症发生率为47.06%，其中感染4例，感染发生率为11.76%（4/34），经输液抗感染治疗后好转；分流管堵塞3例，分流管堵塞发生率为8.82%（3/34），经疏通分流管后好转；分流过度6例，分流过度发生率为17.65%（6/34），经调解分流管开放压后好转；硬膜下水肿和积血3例，硬膜下水肿和积血发生率为8.82%（3/34），2例经保守治疗后好转，1例经YL-1型血肿粉碎穿刺针微创穿刺引流后好转。两组患者术后并发症的发生情况比较，研究组术后并发症发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=11.968，P＜0.05）。

3 讨论

直接或间接受外力作用导致的颅脑缺损患者多出现蛛网膜下腔出血或（和）颅内血肿等临床表现。据有关研究报道[4]，蛛网膜下腔出血可能会刺激脑膜引发无菌性炎症导致蛛网膜下腔出现粘连或坏死脑组织堵塞，阻碍蛛网膜吸收脑脊液，阻塞脑脊液循环。而脑积水多由于脑脊液吸收障碍或循环通路受阻导致，少部分患者由于脑脊液分泌过多导致，脑积水形成后脑脊液集聚可导致脑室系统性扩张，脑室扩张导致脑脊液进入脑室周围组织后可引发白质水肿，脑组织出现不可逆性损伤[5]。早期、同期开展脑室—腹腔分流与颅骨修补治疗颅脑缺损合并脑积水对临床疗效的改善具有重要意义。

该研究结果显示，研究组总有效率为97.06%，对照组总有效率为70.59%，研究组总有效率显著高于对照组，提示颅骨缺损并脑积水治疗应用外科联合手术方案临床疗效显著。考虑外科联合手术方案治疗颅脑缺损并脑积水时，利用脑室—腹腔分流术放出适量脑脊液、降低颅内压、缓解脑膨出、促进脑组织复位后开展颅骨修补术，不仅更有利于调节脑积水引发的骨窗脑膨隆，也更有助于塑形颅骨修补材料[6]。该研究发现，研究组总有效率为97.06%，对照组总有效率为70.59%，相较于对照组，研究组总有效率明显更高（P＜0.05）；研究组术后并发症发生率为8.82%，对照组术后并发症发生率为47.06%，研究组术后并发症发生率明显更低（P＜0.05）。提示颅骨缺损并脑积水治疗应用外科联合手术方案术后并发症发生率较低。推测可能在于外科联合手术方案更能有效减少脑组织及腹腔暴露，颅骨修补术更便于原手术切口利用和尽量减少硬脑膜损伤，而且大大缩短治疗时间可更有效方便分流管理[8]。既往也有研究报道[7]，接受同期脑室—腹腔分流术及颅骨缺损修补术研究组患者的术后并发症发生率为7.2%低于接受先行脑室—腹腔分流术后择期开展颅骨缺损修补术的对照组患者的术后并发症发生率42.8%（P＜0.05），与该研究结果类似。

综上所述，外科联合手术方案治疗颅骨缺损并脑积水的临床疗效显著，且术后并发症发生率较低。