李 晶，王 敏，程小彬，李 刚，吴 霞

（1.湖北省中医院重症医学科，武汉 430061；2.湖北省中医药研究院，武汉 430074；3.湖北省中医院呼吸内科，武汉 430061）

脑血管病患者常因意识障碍、脑干功能损害等，使气道运动功能减退、保护性反射减弱或消失，易出现气道梗阻、误吸等情况而导致呼吸衰竭。建立人工气道（气管插管和/或气管切开）行机械通气是这类患者的基本救治措施，而在引起呼吸衰竭的原发病得到控制后，患者能否尽早脱离呼吸机就成为治疗的关键点。脱机困难已成为影响这类患者预后的重大难题，其原因诸多，重要者当属患者呼吸肌疲劳、无力或机械通气较长时间后可能导致的呼吸肌废用性萎缩，肺部感染的有效防控不佳，全身营养状况的制约等[1-3]。若在西医治疗的基础上，加上中医药治疗能提高患者脱机的成功率[4]。补中益气汤治疗心肺系统、消化系统及神经系统疾病等报道较多，疗效得到广泛认可，但尚无有关补中益气汤治疗脑血管病呼吸衰竭患者脱机困难的研究，本文将探讨其理论基础，以推进中医药在危重症救治方面的应用。

1 脑血管病呼吸衰竭患者脱机困难的病因病机

脑血管病属中医“中风”范畴，其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱；王维益等[5]通过回顾性分析70例急性脑血管意外致中枢性呼吸衰竭患者的临床资料，发现这70 例患者均属于“中风-中脏腑”的范畴，中医证素以痰、热（火）、瘀为主，中医证候以痰热腑实及痰蒙神窍多见，由此可见此类患者早期以邪气实为主。脑血管病合并呼吸衰竭的患者，使用机械通气时间较长后出现脱机困难，根据中医病机演变，患者后期为邪气虽去或邪气未尽，正气已虚。其病理性质亦总属本虚标实，以本虚为主；本虚者多为肺脾气虚，标实者多为风、火、痰、气、瘀等发病之标未尽。

1.1 呼吸肌无力与脾肺的关系 这类患者脱机困难重要原因之一为呼吸肌无力，即为呼吸肌失去一定肌力与耐力，无法满足自身的呼吸需求。《素问·痿论》有云：“脾主身之肌肉。”脾气虚，可致呼吸肌无力、甚至废用性萎缩，从而导致脱机困难。肺主气司呼吸，主一身之气和呼吸之气，肺的呼吸调匀，气才能正常生成，气机方可调畅。若肺的呼吸功能失常，可致一身之气不足，出现少气不足以息、倦怠乏力等气虚的表现；同时也会影响全身之气的运行，可致全身之气的升降出入运动失调。肺气亏虚，呼吸乏力，直接影响患者的脱机过程。脾胃运化水谷精微化生的水谷之气与肺从自然界吸入的清气相结合，并积聚于胸中形成宗气。《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸。”脾肺之气亏虚，宗气亏虚下陷，无法推动呼吸，是呼吸肌疲劳、无力的根本原因[4]。

1.2 肺部感染的防控与脾肺的关系 疾病后期，患者脱机困难，肺部感染难以控制亦为重要原因，常可见各种耐药菌感染，在使用抗生素的情况下，仍迁延难愈。脾为后天之本，气血生化之源。脾气充实，脾胃运化功能强健，饮食水谷营养充足，气血生化有源，正气充足，方可防御外邪入侵。脾气亏虚，气血生化不足，正气衰弱，无法御邪于外，机体易感邪而发；机体受邪，正气不足，无力奋起抗邪外出，则邪气留恋，难以痊愈。故脾气的虚盛，对肺部感染的防控影响极大。

肺主行水，通调水道，若肺气亏虚，肺气行水的功能失常，则脾转输到肺的水液无法正常布散，化为痰饮水湿，痰饮停于肺，阻塞气道影响呼吸功能，可见患者痰多、喘促等表现，肺部感染难愈。《素问·痿论》有云：“肺者，脏之长也。”肺居高位，与外界相通，加之肺外合皮毛，诸邪侵袭，常首先犯肺。若肺气亏虚于内，则邪必先伤肺致病，可见肺气充盛，肺部感染的防控方可到位，不至于影响患者的脱机进程。

1.3 全身营养状况与脾肺的关系 脾胃同居中焦，为机体对饮食水谷进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器。脾胃之气的强弱影响着消化系统的功能，直接关系着人体的营养来源，进而关系着人体生命活动的强弱。脾气虚，消化系统功能障碍，全身营养状态差，甚至出现不同程度的营养不良，呼吸肌、心肌功能等均因此受损，导致患者脱机困难。

肺与大肠相表里，肺气肃降与大肠传导功能相互为用，肺气亏虚，也会影响到大肠传导功能。临床上机械通气患者常可见胃潴留、腹胀、腹泻等胃肠功能紊乱的症状，导致患者消化吸收不良，从而影响全身营养状况，导致脱机困难。

2 补中益气汤治疗脑血管病呼吸衰竭患者脱机困难

补中益气汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》，具有补中益气，升阳举陷之功效。

2.1 提高呼吸肌肌力 呼吸肌无力或痿废不用为脱机困难的重要原因，“治痿独取阳明”，主要是指通过补益脾胃来治疗痿证；而补肺气，改善患者呼吸功能亦可提高患者脱机成功率。补中益气汤通过补益脾肺之气，改善患者呼吸功能，使肺之呼吸动力得以提高，从而治疗呼吸肌无力或痿废。亏虚的脾肺之气得补，宗气来之有源，加之补中益气汤升阳举陷之效，使下陷的宗气得升，最终可提高呼吸肌肌力，促进患者脱机。此类患者，应加重黄芪用量以益气升阳。

虽暂无补中益气汤治疗脑血管病长期机械通气后呼吸肌无力导致脱机困难患者的研究，但全国首届国医大师邓铁涛教授使用补中益气汤为基础方加减治疗重症肌无力，临诊均取得良好效果[6]。林创明等[7]进行了一项纳入120 例慢性阻塞性肺疾病脱机困难患者的随机对照试验，研究发现补中益气汤联合常规西医治疗能明显提高这类患者的脱机成功率。另外，许多临床研究表明，补中益气汤对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者呼吸肌疲劳也有较好的治疗作用，可有效改善症状并提高肺功能[8-10]。

2.2 防控肺部感染 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”痰饮水湿为病，其标在肺，其本在脾，脾肺气虚，两者相互为患，加重患者肺部感染。长时间机械通气后出现脱机困难的患者，以正气虚损为主，或兼以痰邪未尽。补中益气汤可补益脾肺之气，脾肺之气充盈，两脏协调配合，相互为用，津液代谢恢复正常输布与排泄，则痰饮水湿得化，肺部感染得治；补中益气汤方中补脾之力重于补肺，有培土生金之效。痰邪盛者，可加半夏、陈皮等品以化痰湿。

潘晓鸣等[11]通过比较西药联合补中益气汤治疗脑卒中伴肺部感染患者与单独使用西药治疗患者的感染指标（血常规、肺部影像学等）及免疫学相关指标（免疫球蛋白、CD3+、CD4+等），发现前者疗效更佳，认为在西医治疗基础上，加用补中益气汤能改善患者营养状况，提高机体免疫力，降低脑卒中伴肺部感染的发生率。大量现代研究证实补中益气汤在免疫系统方面具有一定调节与促进作用，其中各药通过良好的配伍关系，起到全面的免疫功能调节作用[12]。补中益气汤能提高患者免疫功能，改善机体机能，起到正气盛于内，奋起抗邪或御邪于外的作用，故能在肺部感染的防控方面取得一定效果。

2.3 改善营养状态 脾胃之气亏虚，则消化系统功能失常，影响全身营养状态。补中益气汤补益脾胃之气，脾胃健运，机体对饮食水谷的消化吸收及输布正常，消化系统功能健旺，全身营养来之有源，呼吸肌、心肌、肠道功能等强盛，可缩短患者的脱机时间。补中益气汤补益肺气，肺气充足，大肠传导功能正常，可减少机械通气患者胃潴留及腹胀、腹泻等消化系统的不良反应，进一步加强患者的消化吸收功能，进而改善患者营养状态。此类患者应重用人参、白术等补脾益胃之品。

在胃肠疾病应用方面的大量实验研究表明，补中益气汤对胃肠动力有双向调节作用，可纠正异常的胃肠激素、信号通路，影响消化液分泌和小肠吸收功能，抗幽门螺杆菌、促进肠道益生菌生长，对胃黏膜具有保护作用等[13]。补中益气汤对患者的消化系统作用显著，通过补益脾肺之气，来改善患者全身营养状态，促进患者的脱机进程。

3 结语

补中益气汤的临床应用十分广泛，其重在补脾气，兼能益肺气，并能升阳举陷，升举亏虚下陷之宗气。在脑血管病并发呼吸衰竭患者脱机困难的治疗方面，补中益气汤可改善呼吸功能，提高呼吸肌肌力；对肺部感染的治疗及预防方面均有一定效果；同时，可增强消化系统功能，改善患者全身营养状态，以奏促进患者脱机之效。临床处方用药，或兼邪气未尽者，应辨证加减；根据引起脱机困难的具体原因不同，应酌情化裁。补中益气汤在治疗这类患者脱机困难方面，可缩短患者呼吸机使用时间，改善患者预后，其疗效有待临床研究予以进一步证实。