杨 超，陈莉丽，邱 伟，杨振斌

（扬州市中医院，江苏 扬州 225002）

升，《易·序卦》言“聚而上者谓之升”；降，《说文》谓之“下也”。升降相互对立又相互贯连，相互依赖又相互制约，相互为用，相反相成。中医文化渊远流长，升降学说是其中一个重要理论，有着丰富的内涵，如代表物质运动的具体表现、促成物质的转化等，对人体生理状态的阐释、临床药物的选择、治法治则的确立都有着重要的作用。本文通过追溯升降理论的历史沿革，展现其发展及其运用，以飨同道。

1 秦汉时期

《黄帝内经》是中国最早的医学典籍，成书时代久远，有人认为最早出于先秦时期。升降理论萌芽首见于《素问·六微旨大论》：“升已而降,降者谓天；降已而升，升者谓地……故高下相召，升降相因，而变作矣”[1]。这是古人对自然现象的一种朴素概括。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”[1]。这是古人对生命观的一种理解，人与天地是一个有机整体，而升降运动则是这一整体的枢纽之一。人体本身就是一个整体，通过升降出入的运动，谷、气进入人体，充养五脏六腑、经络百骸，最后将糟粕排出体外。《黄帝内经》论述了升降这一自然现象的客观规律，也表述了人体的生命活动基本形式。

《伤寒杂病论》成书于东汉，是升降理论临床运用的最早体现[2]。书中虽未明言升降，然其理论思想贯穿于治法、方剂之中。人体气机升降出入失常，疾病就会产生。应顺即“高者越之，下者引之”，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散”[3]。邪气一吐，则诸症自消。应逆则“高者抑之，下者举之”，如《伤寒论·辨发汗吐下后病脉证并治》：“心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”[3]，正虚邪逆，治以降逆化痰、益气和胃而病解。另外，《伤寒论》名方半夏泻心汤，后世解方谓之寒热平调、辛开苦降、斡旋中州、消痞散结，临床应用广泛，这也为后世拟方提供一新思路，当然此类条文、名方不胜枚举。

2 隋唐时期

隋唐年间，中医理论逐渐充实，出现了众多名医名著，并逐渐系统化、规范化。隋·巢元方主持编纂中国第一部病因证候学专著《诸病源候论》，其以升降失调来论述疾病的病理变化，如《妇人杂病诸候·脱肛候》载“肛门，大肠候也。大肠虚冷，其气下冲者，肛门反出，亦有因产用力努偃，气冲其肛，亦令反出也”[4]，说明脱肛的病机为大肠虚冷，气机下陷。唐代名医王焘，搜集唐以前的许多医药著作，著有《外台秘要》，是重要的中医著作之一，书中以升降阐述病机，描述临床表现，并收载了一些降逆、升陷方。如《咳嗽上气方七首》言“其状喘咳上气，多涕唾，面目浮肿，则气逆也”[5]，并以苏子煎方降肺平逆。另外，药王孙思邈《备急千金要方·精极第四》谓：“邪气入内，行于五脏则咳，咳则多涕唾，面肿气逆，邪气逆于六腑，淫虚厥于五脏，故曰精极也”[6]，论述了五脏六腑与邪气升降的密切关系。

3 宋元时期

宋元年代，学派林立，学术争鸣，对于升降理论的阐述，仁者见仁，智者见智，从不同角度推动了升降理论的发展。宋·陈无择创立了病因分类的“三因学说”，著有《三因极一病证方论》，书中《七气叙论》载：“夫五脏六腑，阴阳升降，非气不生”[7]，并言气的升降出入运动与喜怒忧思悲恐惊相关。《五噎证治》言明五噎（气噎、忧噎、劳噎、思噎、食噎）与“涎与气搏，升而不降，逆害饮食”相关，并治以五噎散、沉香散等方[7]。宋·许叔微不仅重视脾，而且重视肾，认为肾乃一身之根蒂，在升降学说中有重要的地位，“腰肾气盛，是为真火，上蒸脾胃，变化饮食”“若下冷极，则阳气不能升”[8]，选用八味肾气丸之类，肾气盛，命火旺，阳气升，而诸病消。

在金元时期，产生了最具盛名的以刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪为代表的四大学派。刘完素倡导“火热论”，其理论依据主要建立在“水火升降失常，一水不胜五火”的基础上。对于升降学说的诠释，刘氏言：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也”[9]。刘氏认为玄府乃“气出入升降之道路门户也”[10]，玄府闭塞则致气机升降失常和阳气怫郁化热；气机通达，升降出入才得以归于正常气化。在治疗上善用汗、下两法及双解之剂，寓意之中包含着玄府得通，水升火降之理[11]。张从正力倡“攻邪论”，张氏运用升降理论创“汗、吐、下”三法以攻邪，发散归于汗，涌者归于吐，泄者归于下，邪从表、上、下而出，“使上下无碍，气血宣通，并无壅滞”，其所用方剂，如汗法用双解散，吐法用三圣散、茶调散，下法用通经散、禹功散等[12]。李东垣首创脾胃学说，尤为重视升降理论及其运用，《脾胃论》言“若不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也”[13]。李氏重视升发脾阳，脾阳上升，元气充沛，浊阴方能戢敛；脾气不升，元气越陷，谷气下流，则阴火上升。另外，李氏还重视胆气升发，“胆者，少阳春生之气，春气升则万物化安，故胆气春升，则余脏从之”[13]。在制方用药上亦重视升降理论，尤其善用升麻、柴胡之类，以遂其生升之性，代表方有补中益气汤、升阳益胃汤等。朱丹溪主张“滋阴降火”，被后世称为“滋阴派”，对于五脏升降理论，在《格致余论·膨胀论》言：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升”[14]。《丹溪心法·六郁》言：“凡郁皆在中焦”，至于郁之原因，乃气机“结聚而不得发越也，当升不升，当降者不降……六郁病见矣”[15]。朱氏倡导以升降法治疗六郁之病，并创立越鞠丸，其弟子戴思恭在《推求师意》指出本方中：“苍术，阳明药也，气味雄壮辛烈，强胃健脾；香附，血中气药也，下气最速，一升一降以散其郁；川芎，手足厥阴药也，直达三焦，上行头目，下达血海，疏通阴阳气血”[16]。

4 明清时期

明清时期，既有医学理论的创新，又有对医学成就和临证经验的综合整理。张景岳集众家之长，发挥升降之理颇多，认为升降以元气为动力，而元阳之气藏于命门。张氏学验俱丰，在临床治火之法中多以升降并用，如《景岳全书·升阳散火辩（二十二）》言：“故余之立方处治，宜抑者则直从乎降，宜举者则直从乎升”[17]。杰出医药学家李时珍细考历代本草之书，将药性理论进行系统归纳，其《本草纲目》一书言：“酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉，其性然也”[18]；在药物配伍中，“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上至巅顶”[18]。另外，李时珍亦说明一些药物特殊情况，如“诸石入水皆沉，而浮水石却浮；凡木皆浮于水，独沉香入水则沉”等[19]。缪希雍，虞山医学的代表，他在临证中尤其重视气机之升降[20]，《本草经疏·论制方和剂治疗大法》中记载：“升降者，病机之要最也”[21]。缪氏创有升降二剂，如《本草经疏·十剂补遗》言：“升降者，治法之大机也，……是以病升者用降剂，病降者用升剂”[21]。并将其常用药、功能、适应病证及其病因病机加以总结，《本草经疏·论制方和剂治疗大法》文中有较详细的论述。

清代推崇升降之学并有所建树者非叶天士莫属，叶氏根据脏宜藏、腑宜通特点，详细分析脾胃与升降的关系，“脾宜升则健，胃宜降则和”[22]，叶氏针对东垣详于治脾而略于治胃，详于升而略于降，突出了降胃的重要性，并拟定了苦寒甘咸降胃法。吴鞠通为杰出的温病学家，其总结了温病的证治方药，从实践角度充实了升降理论的内容。中焦为气机升降的枢纽，吴氏言“湿闭清阳道路也”，认为湿热之邪病变以中焦脾胃为主，其在苦寒攻下的基础上，结合湿热病、温病的特点，拟定了诸多下法，如宣上通下的宣白承气汤，通瘀攻下的桃核承气汤等。另外，吴氏善用辛开苦降之法，“苦与辛合，能降能通”[23]，本治法重在宣化三焦以调旋气机，开达募原而鼓邪外出。

5 近现代时期

近代著名中医大家张锡纯学贯中西，学验俱丰，其创新性地提出大气下陷证，认为大气就是宗气，是维持生命所必须的物质，本证多因虚升提无力所致，并著有升陷汤，方中黄芪为君药，其不仅补气力强而且善于升气，再加以具有升提之功的柴胡、升麻和桔梗。另外，张氏认为痰饮的生成与气机升降关系密切，故张氏指出：“清升浊降，痰饮何由而生”[24]。张氏调节气机升降时重视脾胃，如治疗肝胆病，认为“所以脾气上行则肝气自随之上升，胃气下行则胆火自随之下降也”[24]；治疗吐血、衄血时，认为“凡吐衄之证……约皆胃气上逆，或胃气上逆更兼冲气上冲，以致血不归经，由吐衄而出也”[24]，故“治之者，皆当以降胃之品为主”，对于升降思想，张氏融会贯通于其书之始终，深得后世之学。

建国以来，中医学术氛围浓厚，分科分派逐渐细致，对于升降运用也颇多。徐景藩潜心脾胃病研究，立脾胃病升降治疗大法。脾胃居中主斡旋，徐老认为脾胃升降与肝肺心肾四脏息息相关，肝和脾升、胆和胃降，胃降腑通、肺随腑降，升降相合、水火互济。徐老临证中常将理气寓于降气之中，气机畅达则胃气自降，并自拟疏肝和胃汤，本方以仲景四逆散为基础，加入川芎、香附，临床应用据证加减[25]。董建华在治疗脾胃病上也强调一个降字，胃气下行，则有效验[26]。单兆伟治疗脾胃病斡旋升降，勿使壅遏，其方药选轻清活泼灵动之品，轻清升提可加煨葛根、荷叶等，胃浊不降者用平胃散加减[26]。刘渡舟一生致力于《伤寒论》的研究，在调理脾胃气机升降方面多使用的是仲景半夏泻心汤类方和东垣补中益气汤类方，刘老治疗杂症中兼见胃肠实壅滞病变者，往往于主治方剂中加少量大黄，以推陈致新、清降胃气[27]。夏桂成临证中重视动静升降观，在调治月经周期节律时，经后期以静降为宜，经间期以动升为主，经前期动静结合，行经期动降为主[28]。周明阳等认为血糖属水谷精微，贵在化气化阳，通过升降出入运动和转化达到动态平衡[29]。基于本思想，杨娟等自拟加味升降散治疗2 型糖尿病合并血脂异常临床有效，并且现代药理研究发现其有胰岛功能保护作用[30]。童安荣认为慢性肾功能衰竭发病的一个主要原因就是升降出入失常[31]。邱伟等通过升降法治疗胃食管反流病，近、远期临床疗效确切，值得临床推广应用[32]。

6 结语

中医文化渊远流长，随着时间的推移，古今贤哲，不断继承创新，升降理论也不断丰富发展，综上所述主要表现在以下几个方面，1）气机的运动形式。气的运动形式可归纳为升降出入，所谓升即气自下而上的运行，所谓降指气自上而下的运行，调整气机升降是中医治疗气机逆乱性疾病的基本治则之一。2）反映阴阳学说的实质。对于阴阳之论，《内经》最早论之，《素问·阴阳应象大论》言：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本……清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”[1]。李东垣熟习《内经》，于其《脾胃论》中作有《阴阳升降论》一文，石寿棠对于阴阳之探讨，于《医原·燥气论》中云 ：“天地阴阳之道，即升降开阖之道”[33]。3）诠释药物的性能。中药的升降浮沉理论以脏腑气机升降出入的生理特点为指导，张元素在《医学启源》中将中药与升降浮沉结合，创制了“气味厚薄寒热阴阳升降之图”，并认为药物的升降浮沉作用主要是受其气味厚薄的制约。随着临床实践的不断总结，药性理论也不断丰富，如药物质地的轻重与升降浮沉有关系、加工炮制可改变药物原来升降浮沉的属性、不同的入药部位有不同的升降浮沉作用，临床用药如《医原》言：“察药性之升降，以调人身之升降”[34]。4）反映脏腑的功能。肝主升发，肺主肃降；脾主升清，胃主降浊；水火既济，心火炎上，肾水润下；六腑主传化物，以通为用，以降为顺。《医学求是》云：“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领”[35]。目前已有较多文献研究报导运用调节升降法治疗脾胃病、内科杂病等。

溯源穷流，升降之学自《黄帝内经》首现，散见于历代各医家之著作中，其理论丰奥，意义深远，值得我们进一步探索，以便更好的服务于临床。