黄艳能 毛忠南

肩袖损伤是指构成肩袖的肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱出现炎症、部分或完全撕裂，导致肩关节出现疼痛、压痛及活动受限等一系列症状和体征[1]，临床最常见的是冈上肌腱损伤，易误诊为肩周炎，治疗不及时还可引起患肢肌肉萎缩或肌力下降。据相关统计，肩袖损伤约占肩关节疾病的17%～41%[2]，好发于40岁以上人群，可能与中老年患者肩关节退变有关。也与肩关节在内旋或外旋中立位时血供不足和长期肩峰撞击有关，青少年患者则多有外伤史。目前西医治疗主要分为手术治疗和保守治疗，常见手术治疗有开放性手术和关节镜手术2种，关节镜手术多用于中型、大型撕裂者，开放性手术适用于巨大型撕裂者；保守治疗则针对肩袖腱炎和小型撕裂患者，以消炎、止痛等对症处理为主，尚无其他更好的办法。中医治疗包括中药内服、外敷和各种中医特色理疗，其中，针灸以其特有的优势为临床广泛应用，现将对各种针灸治疗进行分类总结。

1 常规针刺疗法

针灸为一种临床常用治疗方法，具有疏经通络、活血化瘀止痛的功效，有研究表明，针灸能促进局部组织代谢，加快炎症吸收，减轻组织水肿，从而缓解疼痛，改善患者病情。杨晓勇[3]选取肩三针配合局部阿是穴，采用沿肩袖肌肉走行方向多向透刺的针刺方法，治疗3个疗程后总有效率100%，疗效明显优于常规药物组33%。李建宇等[4]采用单穴(右侧太冲)、单次针刺治疗30例创伤性肩袖肌腱炎患者，24 h内治愈20例(66.7%)；24～48 h内7例(23.3%)；48～72 h内2例(6.7%)；72～96 h内1例(3.3%)；总有效率为100%。认为采用单穴、单次治疗创伤性肩袖肌腱炎，能充分发挥针刺镇痛后续效应。樊若等[5]选取左侧太冲穴周围的疼痛敏感点，向足跟方向斜刺，1次治愈28例，占75.67%；2次治愈6例，占16.22%；3次治愈3例，占8.11%；总治愈率100%。

2 电针疗法

施玉敏等[6]研究中治疗组用电针结合Mulligan动态关节松动术，对照组仅予以Mulligan动态关节松动术，治疗后治疗组肩关节疼痛视觉模拟量表评分(VAS)、肩关节疼痛和功能障碍指数(SPADI)均低于对照组，美国加州大学肩关节评分(UCLA)及肩关节活动度(ROM)均高于对照组，电针结合Mulligan动态关节松动术能有效缓解患者肩关节疼痛，提高肩关节功能和活动度。陈明腾等[7]研究中电针组用5Hz疏密波治疗，康复组进行康复训练，治疗6周，电针组VAS评分、UCLA评分改善均优于康复组，表明电针在改善疼痛、促进肩关节功能恢复方面疗效更佳。

3 针刀疗法

针刀治疗虽为一种有创操作，但在松解组织粘连，改善肩关节活动度方面有立竿见影的效果。林春强等[8]将40例肩袖损伤患者分为小针刀治疗组和理疗组(对照组)，治疗组总有效率95%，对照组80%，肩部疗效评定、VAS评分、肩关节功能(Harrman评分)对比均有统计学差异。研究结果显示针刀治疗效果优于常规理疗，具有临床推广应用价值。袁凤祥[9]治疗组采用针刀配合玻璃酸钠关节腔内注射，对照组给予理疗、封闭和关节功能锻炼，治疗后随访3个月、6个月、12个月，发现治疗组Constant-Murley肩关节功能评分(CMS)、有效率均明显高于对照组。提出针刀能松解软组织粘连，调节应力平衡，减轻局部炎症，改善肩关节功能，且镇痛效果明显，治疗后复发率低，近、远期疗效均可，优于传统针刺治疗。郑建平等[10]分别在结节间沟喙肩穹下方交界处、肩峰外下方肱骨头上方施以小针刀治疗后再进行手法松解，3周后美国肩肘外科协会评分(ASES)、UCLA评分和VAS评分与治疗前相比，差异均有统计学意义。郭花珍[11]在其研究中治疗组予以针刀治疗，对照组予以封闭注射，对比治疗前后及2组间UCLA评分，针刀组治疗后UCLA评分升高更明显，组间对比升高也更显著，疗效较封闭治疗更优。

4 特色针刺疗法

王斌等[12]采用康复训练时观察组联合锨针疗法，治疗6周后观察组有效率为83.3%，对照组66.7%，对比治疗前后及组间VAS评分、UCLA评分，观察组治疗后VAS评分明显低于对照组，UCLA评分明显高于对照组，说明锨针联合康复训练治疗肩袖损伤疗效更好。邓建伟等[13]将60例肩袖损伤患者分为2组，在进行激光治疗的同时，治疗组配合杵针治疗和等长收缩运动，对照组予以常规针刺，治疗后2组的VAS评分有明显差异，杵针配合等长收缩运动具有较好的疗效。肖斌斌等[14]将浮针治疗和常规封闭疗法进行对照研究，研究组总有效率为91.5%，对照组总有效率为73.2%，且研究组治疗满意度明显高于对照组。其机制可能为浮针通过作用于浅筋膜中的疏松结缔组织，改变细胞离子通道，从而发挥缓解疼痛和促进组织修复的功能。刘焱[15]研究中穴取局部阿是穴，观察组采取“卧针”斜刺法，对比组直刺，结果观察组治愈16例，有效18例，总有效率85%；对比组治愈8例，有效18例，总有效率65%。张春侠[16]先沿经筋循行路线寻找到阳性结筋病灶点，然后用长圆针行关刺、恢刺法以松解表层和周边组织粘连，24例患者中20例肩关节活动完全恢复正常，讨论认为：长圆针解结疗法既可松解肌肉、筋膜组织粘连，也可减轻局部卡压，对减轻肩关节疼痛效果明显。

5 针刺联合康复训练

郭长利[17]在物理康复锻炼基础上，试验组给予针刺治疗，治疗后3周、6周，试验组VAS评分、压力疼痛阈值(PPT)、简明肩关节功能测试(SST)、CMS功能评分改善均优于对照组，针灸配合康复锻炼能更好地促进肩袖损伤疼痛缓解及功能恢复。施小成等[18]在关节松动术的基础上结合双侧条口穴进行针刺，治疗3个月后，治疗组肩关节功能评分明显高于对照组，两者结合对肩袖损伤术后患者的康复疗效显著。此外，还有温针灸联合康复训练、小针刀联合康复训练等治疗方法，均有一定疗效，临床可根据患者病情合理选用。

6 针刺联合西医治疗

对于肩袖损伤，临床不仅仅单用中医或西医疗法，大部分都将中西医结合起来治疗。如贾琼珍等[19]治疗组将针刺与冲击波结合治疗，对照组单纯予以针刺，治疗组患者VAS评分、UCLA评分改善程度均优于对照组。认为针刺结合冲击波治疗能促进局部血液循环，加快炎症吸收，对慢性肩袖损伤患者的疗效更好。林景雄[20]研究中对照组予以痛点穴位利多卡因急性封闭，观察组在此基础上加以针刺，采用VAS评分进行疗效观察，结果显示观察组治疗后VAS评分改善更明显，总有效率为96.67%，对照组总有效率70.00%。痛点穴位封闭联合针刺治疗创伤性肩袖损伤效果显著，可有效提高患者生活质量。万建华等[21]将单纯封闭组、单纯针刺组和封闭加针刺组进行对比研究，治疗后封闭组有效率76%，针刺组70%，封闭加针刺组84%，且封闭加针刺组的VAS评分低于其他2组，认为普鲁卡因穴位封闭可有效抑制局部炎症及疼痛，针刺可改善血液循环，加速炎症、水肿吸收，两者结合治疗肩袖损伤疗效确切。

7 总结

肩袖，又名旋转轴，是牵引肩关节做旋内、旋外、上举动作的主要肌腱，也是维持肩关节稳定的重要组织，肩袖损伤则是构成肩袖的肌腱复合体出现炎症或撕裂损伤，以肩关节夜间痛、过举痛、抬举无力为主要表现，随其损伤程度不同，治疗亦不同，肩袖完全撕裂时，宜采取手术治疗，只出现炎症或部分撕裂时，多采用保守治疗。在中医学中，本病属于“痹证”“肩痹”范畴。古人认为，凡感受外邪致经脉痹阻不通者均属痹证。《素问·痹论》曰：“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”又《素问·长刺节论》中提出：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”由此可见，痹证多由风、寒、湿邪所致。有医家认为痹证的形成也与人体营卫腠理疏松、气血瘀滞有关，如清代林佩琴在《类证治裁·痹证》中认为“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”

针灸作为中医特色疗法之一，具有疏通经络、调和气血、调和阴阳的作用，已被临床广泛应用，在治疗肩周炎、肩袖损伤等肩关节疾病中，效果明显。但目前的研究仍存在一些不足：①肩袖损伤的疗效评价标准缺乏客观性，肩关节疼痛视觉模拟量表评分、肩关节疼痛和功能障碍指数(SPADI)、美国加州大学肩关节评分、肩关节活动度及Constant-Murley肩关节功能评分等评价标准均为主观性评分，不够客观，影像学检查结果较为客观，但目前以MRI检查为多，操作时长、价格高昂、有禁忌症且不能进行动态观察[22]，而肌骨超声检查价格较低，操作简便，可以动态观察，但目前没有完全普及和完善，以后应在超声技术方面加强研究，为肩袖损伤提供一种价廉、安全、客观的检查方法和评价指标。②特色针法治疗肩袖损伤具有一定疗效，但机理尚不明确，应加强作用机制研究。综上所述，肩袖损伤为临床常见病、多发病，治疗方法虽多，但疗效不一，有待我们去进一步研究。