梁 海 王谨敏

辨证论治是指以中医理论为依据,通过对病患临床资料的分析,总结当前阶段的疾病特点，进而指导立法处方用药。辨证论治的过程，就是认识疾病和解决疾病的过程。自古至今，随着各代医家对当时临床理论基础及临床疾病转归规律的总结，逐渐形成了丰富多样的辨证论治体系。但在不同的疾病体系中，不同的辨证方法各有其独特的优势，为此同一疾病往往可以从多个辨证论治体系治疗。随着先贤们不断的积累与创新，逐渐形成了中医流派林立、各家学说齐鸣的现状。

中风病，是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言语不利为主症的病症，具有起病急、传变迅速、致残率高等特点，属于急性发作病症。目前现行的诊断标准多以脏腑辨证为主，但在实际临床运用中，每个医家所用之法各有不同，并非仅以脏腑辨证为主。其他常见诊治中风病的辨证方法有“病性辨证、经络辨证、六经辨证、方证辨证”等，其针对中风病此类急性病症，各有其独特优势及缺陷，本文欲从中寻找适用于此类疾病的诊疗模式，提高辨证论治的诊治效能，更好地服务于临床。

1 病性辨证

病性辨证实际是从病因辨证发展而来，中医第五版教材《中医诊断学》第一次记载了“病因辨证”，是指通过分析患者的病态反应,根据这种病因的致病特点来推求病因所在,从而为治疗提供理论支撑[1]。随着病因辨证体系的不断完善,病因辨证逐渐被病性辨证所取代。病性辨证中不仅包括病因辨证的内容,还涵盖气血津液辨证、阴阳虚损辨证等方法，通过三者的相互配合，总结病变性质的基础证[2]。

虽说“病性辨证”的说法是近几年才提出的，但其实际应用却十分悠久。 中医经典理论医籍《灵枢·九宫八风》就曾提出“其有三虚而偏于邪风, 则为击仆偏枯矣”[3]。张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中也云“寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚[4]”，提出以“寒”“血虚”夹杂发病的观点，成为后续很长一段时间的主流学说。至唐宋以后, 对中风的病因逐渐由外风学说转为内风学说，尤其在金元学术争鸣时期其学说体系基本形成。其中首推寒凉派医家刘完素，他摒弃此前医家以“外风”立论，主张中风乃五志过极、心火暴盛所致，提出“所谓中风瘫痪者, 非为肝木之风实甚而卒中之。亦非外中于风。良由将息失宜心火暴甚, 肾水虚衰不能制之, 则阴虚阳实, 而热气拂郁, 心神昏冒, 筋骨不用, 而卒倒无所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志，有所过极，而卒中者，由五志过极，皆为热甚故也。若病微则但僵仆，气血流通，筋脉不挛，缓者发过如故。或热气太甚，郁结壅滞，气血不能宣通，阴气暴绝，则阳气后竭而死”[5]。朱丹溪以“痰”立论，认为“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行气”[6]。

各代医家对中风的病因看法略有不同，但总以病因为立脚点。从中风的病因出发，分析疾病性质，对中风的发病及转归进行整体的概括总结，再对其进行施治。这种辨证方法更侧重于疾病本身的来源及发展的整个过程，能让医者对疾病的转归了然于心。但是，却弱化个体差异在疾病发生发展中的作用。同一种病因作用于不同人身上，由于先天禀赋不同，疾病的发生与转归，都将略有不同，并非一成不变。且由于历代医家对中风病因阐述的不同，以至于形成不同医学流派对中风病的认识与治疗也有所不同，难以形成统一。

2 脏腑经络辨证

脏腑经络辨证见于《黄帝内经》一书，其包涵了脏腑辨证和经络辨证。一方面从脏腑所属经脉上的经络证候为依据,表现出一系列的临床症状；另一方面从本脏功能改变表现出的主要症状为依据。《难经》脏腑分证的方法体现于脉诊中的脏腑分证、五脏五邪理论中的脏腑分证、脏腑病症中的脏腑分证等。《中藏经》中将脏腑学说的理论系统化,提出了以形、色、脉、证相结合, 以脉证为中心分述五脏六腑寒热虚实的辨证方法。张仲景的《伤寒杂病论》对脏腑辨证的认识以整体观为指导，以脏腑经络学说为基本论点,认为疾病证候的产生都是整体功能失调，脏腑经络病理变化的反映，开创脏腑辨证先河,其特点为辨证抓主证,重脉证合参，证病结合，避免了病性辨证过于重视“病”而忽略现下“证”的弊端。

而后，随着方剂学的不断发展，隋唐时期的《诸病源候论》及《备急千金要方》在前人基础上，总结了脏腑的生理、病理、诊断以及治疗等。到了金元时期的易水学派代表人物张元素，脏腑经络辨证出现另一高峰，他结合五行藏象理论，系统地整合梳理了脏腑经络辨证理论。提出以“脏腑标本寒热虚实”为辨证纲要的理论基础，并将处方用药之法融入其中的学说体系,标志着脏腑经络辨证学说的成熟。其后李杲通过对脾胃的深入研究,代表作《脾胃论》以脾胃为中心,为脏腑经络辨证的丰富发展和深入探讨作了很好的示范。而后,辨证论治思想方法不断涌现,如八纲辨证、三焦辨证、证素辨证，皆脱胎于脏腑经络辨证。或分解细化脏腑经络辨证，或整合梳理脏腑经络辨证，总之皆未完全脱离脏腑经络辨证。

脏腑经络辨证的优势在于它的动态化。疾病是在不断的发展变化当中的，所以疾病的病位、病性也并非一成不变。而脏腑经络辨证能针对疾病的每一阶段，做出整体的判断，并制定具有针对性的治疗方案，体现了很强的时效性。尤其是具有病情转变迅速的中风病具有其独特的优势，能随时根据中风后脏腑的病理状态，及时施治。此外，相较于其他辨证方法，脏腑经络辨证具有很强的系统性。它结合了脏腑和经络体系，将人体的生理功能归属不同的脏腑及经络，以脏腑经络为纲领，细化疾病发生时的病理状态，能清晰地了解当前疾病的状态，以便更有效地指导治疗。

然而，正因为脏腑经络辨证强调当下的疾病病理状态，可以动态地总结疾病发生的每一节点，也使脏腑经络辨证对疾病的概括偏重于当下的疾病状态，而对于疾病发生发展的概括略有缺乏。这主要是由于脏腑经络辨证仅具有很强空间性，而缺乏时间性，即所谓辨证的片段化。一个证型往往仅能比较全面表达一个阶段的病理状态，而在分析整个疾病的发生发展过程时，则需要一组证型来阐述。正如《中医诊断学》中所言“脏腑经络辨证辨别的病位属于空间性病位，而六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等辨证的病位既是空间又是时间性病位”[7]。

此外，随着对疾病认识的不断完善，针对每一脏腑的常见证型日益增多，以至脏腑经络辨证系统不断细化。疾病的本质常常是纷繁复杂的，难以一脏一经概括，所以运用脏腑经络辨证时，常常出现两个或两个以上脏腑的证候。因为其并非单一脏腑证的简单相加，或相互制克，或相互加成，变化多端。所以对于临床经验不足的初学者，常常不得其要，难窥其貌。加之中风病起病迅急，来势凶险，变化迅速，对于辨证缺乏时间性的脏腑经络辨证来说，则需要有一个对疾病全过程提纲挈领的辨证方法辅助。

3 六经辨证

六经辨证，是张仲景依据《素问·热论》的六经分证理论，总结当时的外感病在发生发展、证候特点及传变规律，以阴阳为纲,结合经络、脏腑相关理论，按疾病的不同层次、性质，分为三阳病证和三阴病证的一种辨证方法[7]。其分别从邪正关系，病变部位，病势进退等方面阐明了疾病各个阶段的病变特点，同时具备空间性及时间性。分为太阳病、 阳明病、少阳病，合称三阳病，太阴病、少阴病、厥阴病，合称三阴病，故六经辨证亦称三阴三阳辨证。六经辨证虽为外感所设，但正如柯氏所述：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”。俞根初也说：“以六经钤百病，为确定之总诀。”经方的应用范围得到巨大的扩充，被运用到各科疾病当中，发挥着巨大作用。

目前，临床针对中风病的辨证标准主要包括2种，一是按国家行业标准，二是现行中医教材所列分型。这2种都以脏腑经络辨证作为主要辨证方法。但在临床上并不被业内普遍认可与接受。其可能的因素有：这些标准的分型采用脏腑经络辨证与气血津液经络辨证相结合的辨证方法,因脏腑经络气血津液临床表象繁多,欲准确辨清证候隶属何脏何腑何条经络，何种为虚何种为实,确非易事；分型较多,临床不易掌握；分型相对刻板固定，难以适应中风病发病急、病情重,证候动态化，兼挟多的特点等[8]。

证是对疾病当前状态本质的描述。致病因素作用于相应的病位上即是证的状态，病性加病位即是证的存在形式。六经辨证或脏腑经络辨证在证的描述上都是病性加病位。其区别在于脏腑经络辨证注重当下疾病作用于人体的状态本质及各脏腑经络间的相互关系，体现了空间性及系统性；而六经辨证注重疾病演变过程及疾病本质的归类，体现了六经辨证的时间性及纲领性。且六经辨证理论来源于《伤寒论》，是全书总纲，与经方理论体系最为契合。因此若能结合六经辨证对整体系统的思考及脏腑经络辨证对脏腑的精准性，则可以充分发挥各自的优势，更好地指导经方的使用。

4 结语

综上所述，只有先熟练掌握六经辨证理论，才能更好地了解《伤寒论》、正确使用经方、提高临床疗效。是以，当治疗中风病时，使用六经辨证为辨证纲领能很快地帮助医者理清辨证思路，起到提纲挈领的作用，更好地指导经方的使用。但目前六经辨证大多依靠症状，具有一定的主观性，没有客观性的指标作为诊断标准。因此，笔者认为临床辨证应结合六经辨证与脏腑经络辨证体系，提出以六经辨证为纲、脏腑经络辨证为目的辨证思路，以期达到提纲挈领之效，更好地服务于临床。