★ 丁立志 邹国明（.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330004；.江西中医药大学 南昌 330004）

《伤寒论》中对小便的记载，有小便利否：小便不利、小便利、小便自利、小便复利、小便难、欲小便不得、小便必难、不尿；小便频次：小便数、小便当数、小便数少；采取利小便治法：当利其小便、发汗利小便已、若利小便、小便自可、小便少；小便颜色：小便清、小便色白、小便白者、尿如皂荚汁状、色正赤、便血；小便后伴随异常症状：小便已阴疼、必苦里急、少腹里急、阴中拘挛、失溲的不同，条文共计74 条［1］。在六经篇中各有不同体现，各有其临床意义。本文从六经气化的角度出发，联系六经生理病理，通过对部分条文病机分析，阐述小便异常与六经气化的联系，进而为辨证提供有力的证据。

六经，当为六经经系。经系为江西中医药大学刘英锋教授提出，即太阳经系、阳明经系、少阳经系、太阴经系、少阴经系、厥阴经系。每一经系包含经气、经络、经器及其所络属的体窍、所统司的精气共同组合而成的一个生理支系［2］。

1 太阳经系与小便的关系

1.1 太阳之生理 太阳经系两经一气，即足太阳膀胱经与手太阳小肠经。《六微旨大论》云：“太阳之上，寒气治之，中见少阴”，即太阳以寒水之气为生理本气，少阴所主之热气制约其寒［3］。“膀胱者……津液藏焉，气化则能出矣”，小便的形成既来源于水谷精气，也来源于身体各部的气化，若其所在、所属、所系的气化异常即可影响小便［3］。同时体内津液流通、储存的场所发生异常也可影响小便。

1.2 太阳之病理 太阳为寒水之经，寒为水之气，故寒邪易引动体内水饮形成，导致表有寒邪，里有水饮的表里相兼证，水饮为患，则各随其所停部位而为病［4］。

1.3 病机浅析

1.3.1 伤及阴津 太阳病，非仅伤寒独有，温病亦可见，推而广之，凡邪气在太阳经系者均可言为太阳病。如第6 条：“若被下者，小便不利，直视失溲”，本条为太阳风温，经误下后，阴津被伤，化源不足则小便不利［1］。

1.3.2 饮停、津停 太阳为寒水之经，寒为水之气，外感寒邪伤阳则易动水饮，随其所停部位而各现病变。如28 条：“服桂枝汤，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”，此条为寒邪闭表，已经辛温发汗，但表证仍在，且出现心下满微痛，小便不利［1］。其原因是表寒不解，且体内阳气不布水津，水津成饮停蓄中焦，水津难以下达膀胱，则小便不利。从其用药也可佐证，笔者认同姚荷生此处用桂枝去芍加茯苓白术汤，因表证未除，故表药不可去，同时加茯苓渗中焦水饮，白术健运中土之气［4］。

2 阳明经系与小便的关系

2.1 阳明之生理 阳明经系两经一气，即足阳明胃经与手阳明大肠经。《六微旨大论》云：“阳明之上，燥气治之，中见太阴”，即阳明以燥气为生理本气，太阴所主之湿气制约其燥［3］。

2.2 阳明之病理 阳明为病，主气（即燥气）过旺，虽感寒也易从燥热化，主气不及，则易从湿化。燥化过及，燥具热性，热性丰隆可使小便频数，甚至伤及阴津，致小便化源不足，大便则硬；从湿化则湿与热合，湿热交蒸弥漫上下，郁遏气机，影响二便。

2.3 病机浅析

2.3.1 燥热伤津 燥与热均可耗伤津液。在阳明篇中，外受寒邪由太阳传至阳明，或起病即为阳明病。如181 条：“太阳病……若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”，本例初起是太阳病，经误治后伤及津液，阳明主气为燥，邪气从燥化则疾病在空间上发生传变，即转为阳明病［1］。

2.3.2 湿热互结伤阴 阳明同太阴居中土，具燥湿两性，燥湿随中气健运则互为消长，在《黄帝内经》已记载：“中气不足，溲便为之变。”［3］如223 条：“若脉浮、发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，《伤寒论》中猪苓汤共三处记载，即阳明篇的223、224，姚荷生认为是阳明（偏湿热）外感风湿，湿遇热伏伤阴化燥［1］；以及少阴篇的319 条少阴（偏阴虚）外感风热，下焦肾水下趋则下利而渴欲饮水，废水下停则小便不利。蒋小敏认为本方是主治里热阴亏，水气内停之专剂，适用于水气内停，阴虚有热所致小便不利［5］。

2.3.3 湿热交蒸 湿性黏滞，则气机易为湿阻，热性涣散，热得湿则进一步抑遏气机。湿热交蒸于中，一则津液排泄不畅即可影响小便致其不利；二则湿热消长病位涉及营分，营阴受湿热熏蒸化浊则发黄。黄疸，病因为湿热或寒湿，阳明病发黄则湿热居多。湿热交结，湿性趋下，故汗出仅在颈以上，而颈以下的无汗是因湿邪郁遏，有汗难出。湿邪黏滞，气化不畅，小便则不利，如236 条：“阳明病……但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者……身必发黄。”［1］

2.3.4 寒湿中阻 阳明主气不足则化为寒湿。寒性凝滞，湿性黏腻，寒与湿相合，气化受阻，如191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利……必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”［1］姚荷生认为本条是阳明肠胃偏寒，燥化无权则水谷不别，形成小便不利而大便初硬后溏［5］。

3 少阳经系与小便的关系

3.1 少阳之生理 少阳经系两经一气，即手少阳三焦经与足少阳胆经。《六微旨大论》云：“少阳之上，火气治之，中见厥阴”，即少阳以火气为生理本气［3］。三焦其形质在内为焦膜，在表为腠理，如《金匮要略》中所说：“腠理、毫毛者，三焦膀胱其应也。”［3］姚荷生认为三焦为肾之火腑，主宣通气、血、津液［6］。在小便形成过程中三焦既为津液通道又为气化的场所，如《经脉别论》中记载：“游溢精气……通调水道，下输膀胱，水精四布。”［3］

3.2 少阳之病理 《伤寒论》中少阳病多与三焦关系密切，是因三焦通行水、火、津液，故多痰、饮、水、湿为患。病变则邪留三焦，影响津液布散与流通，且邪之不去，病终不除，病势缠绵。

3.3 病机浅析

3.3.1 饮停三焦 三焦主运行水液，气郁则水停为饮，饮具流动性，则各随其所停留部位而为病。如96 条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满……或心下悸、小便不利……小柴胡汤主之”［1］，刘英锋认为小柴胡汤病机为寒风郁水火于焦膜，兼脾胃气虚［7］，原文中小便不利为或现症，是因三焦分布广泛，三焦的停水各随其所停部位不同而有不同的表现，停留在下焦，影响小便形成，则见小便不利。

3.3.2 水饮郁火偏虚-痞 痞证仅属水邪郁火于内，病机为郁，而未如结胸证那样病机已成“结”［6］。因停饮蓄于下，下焦之津难以上承于口，故渴而燥烦，并见小便不利，如156 条：“痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。”［1］

3.3.3 湿热阻于少阳 湿热阻于少阳，枢机不利，故可见少阳所主部位之胁下满痛，颈项转侧不舒，发黄则进一步验证了湿热病因的存在，在小便异常上则有小便难的表现。

4 太阴经系与小便的关系

4.1 太阴之生理 太阴经系两经一气，即足太阴脾经与手太阴肺经。《六微旨大论》云：“太阴之上，湿气治之，中见阳明”，即太阴以湿气为生理本气，阳明所主之燥气制约其湿［3］。湿为太阴本气，水谷精微之布散有赖太阴脾气转输和肺气宣降，即《经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”［4］

4.2 太阴之病理 太阴湿气过旺，则变成湿邪，湿性黏滞，郁遏阳气，临床上以湿邪郁阳较为常见，病机则为湿邪郁热，具体而言或为湿热相合，或为湿热相离，湿热从燥化则伤津液。

4.3 病机浅析 太阴主湿，湿与热合蕴于营血则发黄，湿流于下则小便气化受阻。如187 条：“太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄”，本条小便自利则不发黄疸［1］。姚梅龄教授认为本条“手足自温”为太阴风湿表证的症状之一，风湿绝对有余，肺及脾往往绝对不足，临床上黄疸往往湿与寒、热交织为患，本病湿滞气机，阻碍津液运行，则见小便不利［8］。

5 少阴经系与小便的关系

5.1 少阴之生理 少阴经系两经一气，即手少阴心经与足少阴肾经。《六微旨大论》云：“少阴之上，热气治之，中见太阳”，即少阴以热气为生理本气，太阳所主之寒气制约其热［3］。膀胱为肾之水腑，结构上与肾为表里，功能上膀胱得肾气温煦而化水为尿排出体外。

5.2 少阴之病理 少阴热化不足，则从寒化，膀胱失其温煦，轻则小便色白，重则水饮停蓄在下，阻遏正常气化。肾司开阖，开阖失司，则如《宣明五气篇》所记载：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”［3］

5.3 病机浅析

5.3.1 少阴阳虚失温 三阴为病，较三阳病变深重，病至此，应考虑患者的既往素秉。太阳为身体最外一层，少阴为太阳之里，此类患者平素正气虚弱，尤其是阳气不足或初起即有阳虚，感寒则深入少阴。如282 条：“小便色白，正如仲景所言：下焦虚有寒，不能制水，故令色白。”［1］

5.3.2 阳虚寒水内停 寒邪直中少阴之里，阳虚不能化水。仲景明示此为有水气，邪在上影响肺气宣降则咳，在下阻碍水津气化较重则见小便不利，病变较轻则小便利，故小便不利仅为或然症。

5.3.3 阳虚失固阴脱于下 阳为人体生命活性物质之一，其盛衰程度影响生命质量，如阳虚至阳脱，进一步阳损及阴，甚至发展为阴脱。如307 条：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”［1］，本条是在阳虚的基础上进一步发展至阴脱，阳虚则气化难，小便则不利，阴脱于下则可见下利不止。

5.3.4 少阴火劫伤阴 少阴病被火误治，火易迫津外泄，仲景在148 条中明确告诫：“阴不得有汗”，汗出则伤及津液和少阴真阴，小便则难以排出［1］。如284 条：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。”［1］

6 厥阴经系与小便的关系

厥阴经系的生理、病理特性与风密切相关，但就小便的记载在来看，厥阴篇中仅339、337 两条涉及，且均为正常表现。本文主要讨论的是异常的小便，故我们不再对厥阴篇中与小便相关的生理病理展开阐述。

7 服药后对小便的记载

服药后对小便的记载共有5 条。其中第40 条、第96 条、第318 条为药后见小便不利，在药物加减上，或加茯苓或茯苓与它药同用或加茯苓而去某药，3 条中小便不利均为或见症，可能是服药前即有小便不利或药后仍小便不利，此处加茯苓为淡渗利水；第28 条、第236 条为见小便利向愈，其中28 条药后小便色如皂荚汁状，此处为什么为皂荚汁状，笔者尚未清楚；第316 条为小便利去茯苓，在少阴经系中笔者已讨论该条病机，小便利为寒水除，故减去茯苓。

8 小结

《伤寒论》中小便异常以太阳篇、阳明篇居多，三阴篇记载较少。具体而言有症状（自我感觉）、体症（客观表现）的不同，在临床中应围绕发病机理来探究具体的不同。又因《伤寒论》成书是在“伤寒十居其七”的背景下写成的，对相关条文的分析亦应作为临床辨证的参考，而不应机械套用条文。应该认识到《伤寒论》中小便异常的记载非偶然，是仲景忠实于临床客观表现，联系六经生理病理而作出的认识。作为临床医生，应明白小便异常涉及诸多方面，不可仅凭一症即草率作出证候结论，而应该辨别、辨析、辨识症状发生机理，继而进行症状鉴别及证候鉴别，综合病情的整体情况分析［8］。