★ 程娜 张敬文（江西中医药大学 南昌 330004）

咳嗽是呼吸科常见病,就中医学历代医籍和医家的相关论述进行整理考源发现,早在春秋战国时期中国古代医家对咳嗽就已经有了比较全面的认识［1］。咳嗽是以咳嗽、咯痰为主要临床表现的疾病,是因肺失宣降,肺气上逆而引起的以发出咳声、或吐出痰液为主要症状的一种肺系病症。咳嗽可作为肺系疾病的常见伴发症状，同时咳嗽也可以单独作为一类疾患。咳嗽作为一类内科常见疾病，其病因病机却可能很复杂，严重者会影响患者日常生活，危害患者的身心健康。

《医门法律》是喻嘉言的代表作之一，是一本综合性的医学全书，该著作对内伤杂病多有新的见解，在临床治疗的基础上，结合对前人的思想观点的研究，将各种病证进行分类阐述，提出了各类疾病的治疗法则，分析临床用药规律，阐明临床治疗注意事项以及治疗禁忌。喻嘉言在治疗咳嗽方面有不少新的思想和理论，本文将对其进行浅析。

1 咳嗽的提出及发展历史

“咳嗽”一词作为病名最早的记载见于《黄帝内经》,其中《素问·生气通天论》曰“秋伤于湿,上逆而咳”,而在《素问》中已有关于咳嗽的专篇《咳论》的记载。《黄帝内经》对咳嗽证型症状有十分详细的描述，为咳嗽的辨证论治奠定了理论基础。于此同时，喻嘉言在《咳嗽论》里面提到：“咳嗽一证，求之《内经》，博而寡要”，在“咳嗽分论”里又说“昌著《咳嗽论》，比类《内经》”。由此可知，喻嘉言对咳嗽病最早的认识也是来源于《黄帝内经》。

后世医家对咳嗽的治疗均有不同的观点,明代医家张景岳在其著作《景岳全书》中对咳嗽的病因进行了分类以及详细记载了咳嗽的病理过程。汉代张仲景在《金匮要略》中有两篇以“咳嗽”为病名的篇章，文中对咳嗽的病因病机也提出了新的看法。喻嘉言也在《咳嗽门》中写道：“取《金匮》嚼蜡，终日不辍，始得恍然有会，始知《金匮》以咳嗽叙于痰饮之下，有深意焉。”［1］喻嘉言《医门法律》对咳嗽病的论述的主要思想来源于《黄帝内经》和《金匮要略》。

2 咳嗽的病因病机

2.1 五脏六腑皆令人咳，但重在肺 在探求咳嗽的病因病机上，喻氏十分注重比类方法的运用，他指出“管可窥天，蠡可测海，《内经》千年脱略之文，一知比类，直可合符一堂”［1］312。《内经》中提出五脏六腑都会导致咳嗽不仅仅只是肺的观点。强调咳嗽病因不全在肺，外邪侵袭五脏六腑皆能引起肺的病变而引发咳嗽。然观《内经》中后文又提出，肺主皮毛，是肌肤腠理开合之通路，外邪通过皮毛进入机体，从而引起肺的病变。饮食寒冷，寒邪从口入胃中，然后沿着胃脉向上循行至肺，导致肺寒之证，此为内外合邪，最终会导致咳嗽的发生。肺为娇脏，易受邪袭，风、寒、暑、湿、燥、火等外邪均易入里而伤肺气，引发咳嗽。因此可得知，五脏六腑虽皆令人咳，但病因重在肺。

2.2 内外合邪 今论咳嗽，多分为外感内伤两大类病因。这个观点在张景岳的《景岳全书》里首次被提出，同时张景岳在其著作中阐述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理变化过程。在《咳嗽续论》中，喻嘉言通过对《金匮》的研读，得出凡咳嗽病一定是由痰饮引发而致。在五饮之中，唯有膈上之支饮为咳嗽的根本病因。病人由于受寒饮冷，饮邪留伏日久不愈，此时又外感它邪，必引起咳嗽，且如果不先去其支饮，咳嗽便无法根治。故可知久病久咳，反复发作，必因之痰饮。《咳嗽论》中提到外界六气主病，风、火、热、湿、燥、寒，都能侵犯肺脏，从而引发咳嗽。喻嘉言由形寒饮冷“内外合邪”致病一例，比类及其他外邪皆可入里伤肺，与内邪合而致病，导致咳嗽。如夏日暑湿之邪，从外入里，与体内素酝热邪相结合，从而加重咳嗽。因此，虽咳嗽病因为内外合邪，实则内因为重。

3 咳嗽的治疗

3.1 从秋燥论咳 喻嘉言在咳嗽门的十六条法的第一条便提出《内经》所载“秋伤于湿，冬生咳嗽”为脱文，讹传千古。他认为“秋伤于湿”是后世之人误传。在接下来的文字中，他提出了一个新的观点：秋伤于燥，冬生咳嗽。在《内经》病机十九条中，唯燥邪不被提及，喻嘉言认为，秋天之所以多发咳嗽病，最主要的因素是燥邪。燥邪又分内燥和外燥，而咳嗽主要是由外燥而致，这是因为在每年的秋分之后，天气不降，地气不升，天地二气长期分离而致使秋季草黄木落，山水也因之失去生机。而人们生活在这样一个没有雨水滋润的季节，肌肤腠理外感燥邪而致燥病，从而引发咳嗽。

关于燥邪咳嗽，喻氏以前，多以辛香行气为治疗大法，或“间有一二用润剂者”，但又不得其旨，这种方法只可以“治内伤之燥，不可以治外感之燥”［3］。因此，鉴于燥易伤肺，且伤津耗气。燥邪致病多由燥邪入里，火热伤津所致，因此喻嘉言提出，应用清燥救肺、养阴益气之法，并首创清燥救肺汤。清燥救肺汤是《医门法律》中所载一首经典名方，该方辛凉甘润，重用桑叶为君，取其清凉宣肺之义，臣以石膏清肺热，再以麦冬滋阴润肺之功臣之，而使君臣药相辅相成，宣中伴清，清中有润，佐之以人参、甘草、胡麻仁、阿胶、枇杷叶、杏仁，共济清燥救肺、益肺气、养肺阴之效。

3.2 内外合邪应为内外兼治 咳嗽病因主要为内外合邪而致，例如形寒饮冷者，即患者外感风寒之邪而又内伤饮食，寒饮由胃脉上入肺而肺寒，二邪在人体内留恋不舍，则引发肺咳而日久不愈。《金匮》治之以小青龙汤温肺化饮，方中麻黄、桂枝配伍相须为君，发汗散寒以解表邪。麻黄有宣发肺气平咳喘之效，桂枝可化气行水以化里饮。臣以干姜、细辛温肺化饮，助麻黄、桂枝解表祛邪。患者寒饮伏肺日久，脾肺虚衰，纯用辛温发散之品更伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和营养血，二药与辛散之品相配伍，散收并用，不仅可以增强止咳平喘之功，还可以制约诸药辛散温燥太过之弊。半夏燥湿化痰，和胃降逆，甘草既可以益气和中，又可调和诸药。此八味药共奏解表散寒、温肺化饮之功。

喻嘉言由形寒饮冷“内外合邪”致病一例，比类及其它外邪皆可入里伤肺，与内邪合而致病，导致咳嗽。如夏日暑湿之邪，从外入里，与体内素酝热邪相结合，从而加重咳嗽。喻氏由形寒饮冷伤肺“内外合邪”而致病之一端，比类及于暑湿火之气，认为不仅风寒入内可伤肺，同样暑、湿、火之气也可伤肺，扩展了对咳嗽病因病机的认识，同时也充实了咳嗽的治疗方法［4］。

4 治疗禁忌

喻嘉言非常注重临床经验并善于总结，在临床施治过程中，不仅有自己的独门秘方，同时也对一些错误的认识持批判态度，在此基础上，他提出了治咳六忌。

4.1 忌全用清热药，稍加疏散药 原文云：“凡治咳,不分外感内伤,虚实新久,袭用清凉药……良医所不为也。”［2］治疗咳嗽不管是病因为内感外伤还是患病的初期亦或是后期，在延用前人使用清凉药的基础上，加用少许疏散药。寒凉清热的药物，擅长清热凉解，然而多有凉而不透之品；而疏散类药物，功效以升散为主，若将二者配伍组方，则可藉疏散药物的升浮宣散之力，加速邪热的透出，从而达到治疗咳嗽的目的。然而咳嗽的总病机是邪犯于肺，肺气上逆，因而在治疗咳嗽时除用清凉药外，配伍组方时可加少量疏散药，以畅达肺气，更利于疾病的治疗。

4.2 忌妄用二陈汤 原文云：“凡治咳，遇阴虚火盛,干燥少痰，及痰咯难出者，妄用二陈汤,转劫其阴而生大患者，医之罪也。”［2］但凡治疗咳嗽，一遇到患者有阴虚火旺、干燥少痰或者痰黏难咯出症状的，勿妄用二陈汤。二陈汤多由燥热型药物组成主要功效为燥湿和中，理气化痰，主要用于咳嗽痰多病症。如果治疗阴虚火旺之燥痰误用此方，不仅不能缓解咳嗽症状，反而会加重患者阴亏热结症状，致使病情反复发作或迁延不愈。

4.3 治以调护中气 原文云：“凡咳而且利,上下交争,而不顾其人中气者……毋论用凉用温,总以回护中气为主。”［2］咳嗽兼有下利症状的患者，治以回护中气之法。咳嗽并伴有下利的患者，咳嗽由脾胃虚弱，土不生金致肺卫不固而引起，因此脾胃及肺气多虚衰，治疗应以扶正为主。而治疗咳嗽多用宣肺降逆、止咳化痰的方法，一味宣发肺气会加重泄泻。而泄泻多治以祛湿运脾、升清止泻。然若只顾升举脾气，推动人体气机上行，则会导致肺气肃降不畅，肺的宣发肃降失常，更不利于咳嗽的痊愈。因此，咳嗽并伴有下利的患者，应以调护中焦之气为主。

4.4 忌用截涩药 原文云：“凡邪盛咳频,断不可用劫涩药……误则伤肺,必至咳无休止,坐以待毙,医之罪也。”［2］咳嗽剧烈，以实邪为主的患者，断不可使用劫涩类药物。只有咳嗽日久、咳势缓解的患者，方可使用此类药物。导致咳嗽的病因很多，单纯使用敛肺止咳药是治疗咳嗽病的大忌。如外感咳嗽，治法应为宣肺止咳、顺气化痰，如若病之初始便使用劫辨涩药，则会导致肺气不畅，外邪内郁，而有“关门留寇”之嫌，病症难愈或加剧甚。

4.5 辨清病症 原文云：“凡属肺痿肺痈之咳,误作虚劳,妄补阴血,转滞其痰,因致其人不救者,医之罪也。”［2］以肺萎、肺痈为主症的咳嗽患者，如误辨为虚劳之咳，妄用补益之法必会致使患者病情加剧而无挽救之法。肺痈是以肺叶生疮有脓疡为主症的一类实证。治疗时根据“实则泻之”的治疗法则，以祛邪为主，采用清肺的治疗方法。肺萎是由于肺脏亏虚，津液枯竭而致肺叶萎缩为主症的病症。该病虽病位在肺，但与其他脏腑脾肾都有联系，故治疗时多采用补脾益气或补肺肾之气的方法。而虚劳是由于脏腑虚损而导致一系列虚损症状的虚症，治疗时以“虚则补之”为治疗原则，多用补益药来治疗。临床治疗咳嗽时应辨清肺痈、肺萎和虚劳，以免滋补过腻而滋生痰饮，加重病情。

4.6 急则治以回阳固脱 原文云：“咳嗽日久至喘脱的患者，治疗时需急补其本以回阳固脱。”［2］临床治疗咳嗽时应分清邪正虚实，轻重缓急。咳嗽日久不愈，引发喘脱之证，患者可见咳喘欲绝，面青唇紫，阳气虚甚，气息微弱，汗出肢冷，应亟用回阳固脱之法以补气本，如果此时仅以治标之法来缓解咳嗽症状，必会致使患者阴阳离决，气脱身亡。

5 小结

喻嘉言注重中医理论的客观性、实用性及创新性，他将疗效作为临床治疗的根本,认为经典研究要善于把握精华,辨别错讹,从而形成了自己的中医理论体系［5-6］。喻嘉言“咳嗽门”对咳嗽的论述十分详尽，其研究思想与治疗法则对后世影响深远。如咳嗽病因有内外合邪，以及对病因病机的进一步深入研究，给后世医家提供了有益的借鉴，同时他提出的治疗方法如从秋燥论咳，以及治疗禁忌，在咳嗽病的临床治疗上具有重要的指导意义。即使在现今的临床治疗中，仍可以借鉴他的研究思路与治疗理法，同时，在创新研究方面也具有指导意义。