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从气机升降出入浅谈“上火”的辨证论治

2021-03-27王启明聂晶江西中医药大学南昌330006

江西中医药 2021年6期
关键词:方选玄府三焦

★ 王启明 聂晶(江西中医药大学 南昌 330006)

“上火”是老百姓的俗语,具体而言,就是泛指头面疖疮、目赤溲黄、鼻中冒火、口舌生疮、咽喉肿痛、痔疮出血等症状。中医多将其归属于火热证。《内经》云:“诸痛痒疮,皆属于心。”治疗亦常选用苦寒泻火之品,轻则银翘重则芩连,验之于临床,苦寒之药可取一时之功,而难收长久之利。究其缘由,多是一叶障目、脱离病机,只见其火,不查其因。正如《内经》所云:“审查病机,无失气宜,此之谓也。”

1 气机的升降出入之理

《庄子·知北游》云:“通天下一气尔。”大至浩瀚星河,小至鸿鹄尘埃,都是气不同运动状态下的表现形式。混沌宇宙,气之清者向上向外,气之浊者向下向内,清气与浊气的两种运动状态共同形成了天地宇宙间的升降出入。在一年四季的更迭之中,冬至一阳升,夏至一阴长,春夏主生长,秋冬主收藏。

《内经》云:“天地合气,名之曰人。”天地有升降出入,人亦有升降出入。在人体的生命活动中,吸气为入,呼气为出,食饮为入,排泄为出,诚如《素问·六微旨大论》言:“升降出入,无器不有。”

2 上火的病机探讨

《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”《素问·调经论》云:“卫气不得泄越, 故外热。”强调了升降出入的重要性以及气机的升降出入在“上火”中起着重要作用。

人体气化运动的升降出入,有赖于肝气的条达舒畅,肺气的宣发肃降,肾阳的温煦鼓动,脾胃的斡旋升降,更依赖于三焦的通畅。周身之气以三焦为通路,以玄府为关隘,内可循行于五脏六腑,外可至腠理毛窍。正如刘完素所言:“然皮肤之汗孔者,谓泄气液之孔窍也, 一名气门……然玄府者, 无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也。”是故阳气之强弱,三焦之壅滞,玄府之闭塞皆可导致气机内郁发为“上火”。《素问·举痛论》论曰:“悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,荣卫不散,热气在中。”《伤寒论·辨脉法第一》云:“上焦怫郁,藏气相熏,口烂蚀龈也。”朱丹溪曰:“凡气有余便是火。”皆提示了气机的升降出入与“上火”的关系。

3 上火的辨证论治

3.1 玄府闭塞,卫阳郁滞 玄府是人体与外界交换的第一道门户,具有流通气液、渗灌气血、运转神机的功能[1]。人体气津之出入无不与之相关,若皮毛猝然感受风寒湿邪,失于治疗,或滥用苦寒,致使玄府闭塞,城门深锁,皮毛为之壅滞不通,邪气稽而不去,卫气宣发为之郁遏,势必导致气郁而化火,常可见颜面痤疮,如《素问·生气通天论》所言:“汗出见湿,乃生痤痱,劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”《素问玄机原病式·火类》说:“火本不燔,遇风冽乃焰。”临床多伴见恶寒发热,皮肤干燥,头身疼痛,舌质偏红,苔多薄白或薄黄腻,脉浮紧偏数。治疗宜因势利导,开通玄府,汗而发之,正如王冰所说:“阳气发泄,寒水制之,热怫内余,郁于皮里,脂液遂凝……俗曰粉刺,解表已。”《医学心悟》也说:“风寒壅闭,火邪内郁,宜升发之。”方选荆防败毒散加减,方中羌活、独活、生姜辛温发散,祛在表之风寒湿;柴胡、薄荷辛散以透热外达;枳壳、桔梗、前胡苦辛同用、升降气机;稍佐茯苓以行湿滞,川芎以行血滞,更以人参、甘草相伍,鼓动正气以御邪气。

3.2 三焦气滞,津血瘀阻 三焦是周身气津运行的通道,具有沟通内外,畅行表里气机的功能。周身气机的升降出入与三焦最为密切。《难经·三十一难》说:“三焦者,水谷之道路,气之所终始。”《黄帝内经》亦云:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”若平素情志不遂,气机郁滞,三焦壅塞,必从火化而呈“上火”之症,治疗宜遵《内经》“火郁发之”之理,方选四逆散、柴胡疏肝散加减;若素有痰湿之人,又喜肥甘厚味,最易阻滞气机的升降出入,气郁痰阻而化火,治疗宜行气化湿,宣透郁热,方选升降散加减,临证时可根据病位的不同,合方加减,在上者,合用上焦宣痹汤、杏仁汤,在中者,合用平胃散、温胆汤,在下者,合用五苓散;若气滞日久、渐入血分,久病人络,血络瘀阻而化热,如《医门法律·虚劳沦》所言:“血痹则新血不生,并素有之血,亦瘀积不行,血瘀则荣虚,荣虚则发热。”治疗宜行气活血,方选血府逐瘀汤加减,在《医林改错》中,王清任即用此方治疗“灯笼热”。

3.3 阳热素盛,出之不及 阳气具有温煦五脏六腑、推动气血津液运行的功能。《难经·二十二难》云:“气主煦之。”根据人体阴阳盛衰的不同,中医将人体划分为阳性体质和阴性体质,早在《黄帝内经》中就详细描述了阴阳二十五人形体、情志的不同,叶天士也在《温热论》中提到“在阳旺之躯……在阴盛之体”。可见阴阳体质的不同对疾病的发生、发展、转归起着重要影响。刘英锋教授更是直言疾病随着体质走[2]。若阳气偏盛之人,嗜食肥甘,以酒为浆,滥用温补,势必火上浇油,而成燎原之势。体内有余之阳热不能从有限之玄府而出,《伤寒论》称之为“瘀热在里”。有余之邪热壅滞于上、停滞于外,必生疮痈。《灵枢·痈疽》曰:“大热不止,热盛则肉腐,肉腐则为脓,故命曰痈。”临床多伴见恶热、汗出不畅或汗少而粘,大便干结,舌质红苔黄,脉滑数有力。治疗宜表里两解,开玄府,通魄门,方选防风通圣散加减。方中重用大黄、黄芩、连翘、栀子、滑石、石膏、芒硝苦寒下行,直泻在里之郁热;稍佐麻黄、薄荷、荆芥,辛温配辛凉,启太阳之玄府,祛在表之风热;川芎、当归、芍药三味直入血分,以行血分之瘀滞;另稍佐少量白术、甘草,以防苦寒伤中。

3.4 脾虚气陷,阳气内郁 胃主纳,脾主化,脾胃纳化相依,为后天之本,气血生化之源。脾主升,胃主降。

脾胃升降相辅相成,为气机升降之枢纽。正如《临证指南医案》所说:“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和。”若脾胃气虚,无力升腾布散气津,则阳气郁于中焦;气虚无力运化水谷,则水湿内盛,清浊相干,升降失紊,湿滞化热,即李东垣在《内外伤辨惑论》所言:“脾胃气虚,不能升浮,为阴火伤其升发之气。”临床可见毛囊、唇周红肿,牙龈肿痛,口疮,神疲乏力,周身困重,头晕目眩,大便溏薄,舌质淡黯偏胖,苔白润,脉细而软。治疗宜甘温益气,辛温升阳,淡渗利湿,方选升阳益胃汤加减,方中参芪术草之辈,甘温以补益中气、升发清阳;柴胡、羌活、独活、防风,辛香以升阳胜湿;佐以白芍酸收,以防辛散伤气,正如《医方集解》所云:“补中有散,发中有收”;茯苓、泽泻,甘淡利湿,取分消走泻之意;少佐黄连燥湿,以防辛温太过。

4 验案举隅

患者,男,45岁,2019年11月30日初诊。主诉:头面部反复起疹1年余。1年前无明显诱因左侧太阳穴部出现丘疹,呈灰褐色,局部疼痛,无瘙痒,于当地某院诊断为“疣”,建议激光切除,患者拒绝手术治疗;后口唇周围出现类似皮疹,遂至省皮肤医院诊治,诊断为“毛囊炎”,予以复方甘草酸苷、诺氟沙星软膏等治疗,未见明显好转。刻下症见:头面部散发皮疹,以太阳穴及唇周部明显,色暗红,稍有肿痛,局部稍感灼热,口干,口苦,夜尿2-3次,大便日1行,质软欠通畅,肛门灼热,饮食可,夜寐安,无明显怯寒恶热,舌质偏红,苔薄黄腻,脉弦滑,平素性格急躁易怒。既往有全身多发脂肪瘤病史。中医诊断:疖毒;证属少阳三焦气滞,兼阳明痰热内阻。治宜和解少阳,清热化痰。方用柴胡温胆汤加减。方药如下:北柴胡10 g,黄芩8 g,法半夏10 g,党参10 g,炙甘草5 g,竹茹10 g,枳实10 g,陈皮10 g,云茯苓20 g,皂角刺6 g,14剂。2019年12月14日二诊:服上方,夜尿较前明显好转,皮疹大小及疼痛较前改善,舌质淡红、苔薄白腻,脉偏弦稍滑。守上方黄芩改用6 g,加赤芍10 g、桃仁8 g。2019年12月21日三诊,服药后皮疹较前明显缩小,大便转成形,余症同前,再服14剂,病告痊愈。

5 讨论

《医宗必读》:“见痰休治痰,见血休治血,无汗不发汗,有热莫攻热,喘生毋耗气,精遗勿涩泄,明得个中趣,方是医中杰。”说明:在治疗疾病时,不能迷惑于疾病的表面现象,须抽丝剥茧,层层深入,看清疾病的内在本质。临证时不能只关注“上火”的火,更要注重机体局部和整体的关系,辨清主次,弃伪从真,依法选方,真正做到“伏其所主,先其所因” (《素问·至真要大论》)。在“上火”的辨证论治上,有玄府闭塞,卫阳郁滞者;有阳热素盛,出之不及者;有三焦气滞,津血瘀阻者;有脾虚气陷,阳气内郁者,四者归根到底都是气机升入出入的失衡状态。治疗时,不可一味清火泻火,表气郁闭者,汗而解之;里热郁闭者,表里两解之;三焦郁滞者,疏之导之;气虚阳陷者,甘温补之。临证时,须圆机活法,左右逢源,必能无往而不胜。

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