穆天杰 郝雨晴 赵丽娟

1月-2020年8月于本院治疗的116例急性上消化道出血诱发心肌损伤患者，将其分为两组，A组为0.068 4 ng/mL<hs-cTnI≤0.684 ng/mL者，B组为hs-cTnI>0.684 ng/mL者。A组行急诊胃镜（出血后24～48 h）者25例，择期胃镜（出血后48 h～7 d）37例，B组行急诊胃镜者24例，择期胃镜30例。分别比较A、B组急诊胃镜和择期胃镜的治疗情况，比较A组和B组急诊胃镜组治疗情况。结果：A组患者中急诊胃镜组和择期胃镜组病因检出率、术后复发出血率、输血量、住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。B组患者中急诊胃镜组和择期胃镜组病因检出率、术后复发出血率、输血量、住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组和B组中急诊胃镜组心电图情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：急性上消化道出血诱发心肌损伤患者中，无论0.068 4 ng/mL<hs-cTnI≤0.684 ng/mL还是hs-cTnI>0.684 ng/mL者，与行择期胃镜相比，行急诊胃镜可减少输血量、缩短住院时间。

【关键词】 急性上消化道出血 心肌损伤 急诊胃镜 择期胃镜

[Abstract] Objective： To investigate the best time of gastroscopy in patients with myocardial injury induced by acute upper gastrointestinal hemorrhage. Method： A total of 116 patients with myocardial injury induced by acute upper gastrointestinal hemorrhage treated in our hospital from January 2018 to August 2020 were selected. They were divided into two groups， group A （0.068 4 ng/mL<hs-cTnI≤0.684 ng/mL） and group B （hs-cTnI > 0.684 ng/mL）. Group A received emergency gastroscopy （24 to 48 h after bleeding） in 25 cases， and selective gastroscopy （48 h to 7 d after bleeding） in 37 cases. In group B， 24 patients received emergency gastroscopy， and 30 patients received elective gastroscopy. The treatment of emergency gastroscopy and elective gastroscopy in group A and B were compared， respectively. The treatment of emergency gastroscopy group was compared between group A and group B. Result： In group A， the etiology detection rate， postoperative recurrent bleeding rate， blood transfusion volume and length of stay of emergency gastroscopy group and selective gastroscopy group were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. In group B， the etiology detection rate， postoperative recurrent bleeding rate， blood transfusion volume and length of stay of emergency gastroscopy group and selective gastroscopy group were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of ECG in emergency gastroscopy group between group A and group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Among myocardial injury induced by acute upper gastrointestinal hemorrhage patients， whether 0.068 4 ng/mL<hs-cTnI≤0.684 ng/mL or hs-cTnI>0.684 ng/mL， emergency gastroscopy can reduce the amount of blood transfusion and shorten the length of hospital stay compared with elective gastroscopy.

[Key words] Acute upper gastrointestinal bleeding Myocardial injury Emergency gastroscope Elective gastroscope

First-author’s address： Third Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.037

急性上消化道出血是消化科急危重症疾病，可危及生命。随着治疗技术的不断进步，急性上消化道出血的病死率明显下降，但诱发急性心肌梗死时病死率仍较高，约12%的上消化道出血患者超敏肌钙蛋白（hs-cTnI）升高，表明一部分上消化道出血患者伴随着心肌损伤[1-2]，因肌钙蛋白测定的阳性检出率显著高于心肌酶谱测定[3-5]，故本研究选用hs-cTnI作为参考。在消化道出血的患者中，第一次出血量大、且以呕吐鲜血为主者，48 h内再出血的风险较大[6]。短期内失血量超过1 000 mL或循环血量20%的患者，在上消化道大出血第1天，大多会出现MB、hs-cTnI、CK-MB不同程度的升高[7]，故对于失血量大、失血速度快的患者应密切监测心肌酶变化。但此类患者行急诊胃镜的安全性仍存在争议，本研究通过对比急性上消化道出血诱发心肌损伤者行急诊胃镜和择期胃镜的治疗效果，以及对比急诊胃镜组与择期胃镜组患者的一般临床资料和治疗效果，评估急诊胃镜的安全性，从而指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年8月于本院治疗的116例急性上消化道出血诱发心肌损伤患者，所有患者入院后均先予以禁食水、PPI制剂抑酸、生长抑素或类似物、减少内脏血流、补液等对症治疗，对有血流动力学改变者，进行补充血容量等支持治疗[8]。（1）纳入标准：急性上消化道出血诱发心肌损伤且行胃镜检查或治疗。（2）排除标准：既往有心肌梗死病史，并长期服用阿司匹林、氯吡格雷等活血药物;既往有心肌梗死病史并行手术支架;重度昏迷。（3）上消化道出血诊断标准：以呕血和/或黑便为主且血红蛋白下降20 g/L以上[9]。（4）心肌损伤诊断标准：①在心电图上连续两个导联出现ST抬高或T波倒置;②CK-MB>25 U/L;③hs-cTnI>0.034 2 ng/mL;存在以上任何一项即诊断心肌损伤。（5）心肌梗死诊断标准：①缺血性胸痛的临床表现;②心电图的动态演变;③心肌损伤标志物的动态改变;同时具备以上标准的两条或两条以上[10]。患者及家属知情并签署知情同意书，研究经院内伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 分类与对比 根据患者入院后hs-cTnI数值高于正常参考人群第99百分位的2倍及危险阈值为临界点分为A、B两组（确切数值以样本选取医院参考值为准），A组为0.068 4 ng/mL<hs-cTnI≤0.684 ng/mL者，B组为hs-cTnI>0.684 ng/mL者，行急诊胃镜（出血后24～48 h）或择期胃镜（出血后48 h～7 d）检查，如存在血流动力学不稳定者可在重症监护或机械通气条件下进行。通过对比两组患者入院时、入院后48～72 h、入院后7 d的hs-cTnI值，心电图有无改变，输血量，住院时间，病因检出率，内镜下止血成功率，术中并发症率，再出血率，死亡率，以及hs-cTnI数值不同的急诊组心电图有无改变，输血量，住院时间，病因检出率，内镜下止血成功率，术中并发症率，再出血率，死亡率，评估急诊胃镜的安全性。

1.2.2 内镜下止血的方法 所有操作均在静脉麻醉下进行，小血管出血或溃疡出血可行高频电凝止血、金属止血夹止血法、药物喷洒法等;食管静脉曲张出血可行皮圈套扎法等;如内镜下无法止血可行介入或外科止血法[11]。

1.3 观察指标及评价标准 止血成功标准：胃镜下出血停止，患者生命体征趋于平稳，无呕血，3～5 d 粪便逐渐转黄，粪便隐血化验阴性。止血后复发出血标准：胃管引流液澄清后再次出现血性或咖啡色液体;止血后新出现呕血、黑便，血流动力学不稳定，收缩压<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率>100次/min，体位性低血压;血红蛋白下降20 g/L。

1.4 統计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组中急诊胃镜组与择期胃镜组治疗情况比较 A组中急诊胃镜组25例，择期胃镜组37例。两组病因检出率、术后复发出血率、输血量、住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组入院时、入院后48～72 h、入院后7 d hs-cTnI水平和止血成功率、术中并发症率、死亡率、心电图情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 B组中急诊胃镜组与择期胃镜组治疗情况比较 B组中急诊胃镜组24例，择期胃镜组30例。两组病因检出率、术后复发出血率、输血量、住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组入院时、入院后48～72 h、入院后7 d hs-cTnI水平和止血成功率、术中并发症率、死亡率、心电图情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 A组和B组患者急诊胃镜组治疗情况比较 A组和B组中急诊胃镜组心电图情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）;A组和B组中急诊胃镜组输血量、住院时间、止血成功率、术中并发症率、死亡率、术后复发出血率、病因检出率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

本研究主要人群为40岁以上者，年龄越大、贫血程度越严重、失血速度越快的急性上消化道出血患者合并心肌损伤的发生率越高[12-15]。尽管没有心电图或心肌缺血的临床指标，但血红蛋白值较低仍可预测心肌损伤，尤其是老年人心血管系统代偿功能较差，更不能耐受贫血的影响[16]。研究发现，由急性上消化道出血诱发的心肌梗死者绝大多数为非ST段抬高型，甚至无心电图改变，且大部分患者均未出现典型的急性心肌梗死症状，例如胸痛或冷汗等[17]，这可能是由于胃肠道出血的典型症状掩盖了心肌梗死演变的症状。基于这一临床发现，即使患者没有胸痛表现且心电图正常的情况下，临床也应该予胃肠道出血的高危患者心肌酶监测，以避免漏诊心肌缺血或急性心肌梗死。

在上消化道出血合并心肌梗死的患者中，以上消化道出血为初始事件以及出现呕血和血流动力学不稳定的患者，紧急内镜检查最有利[18]，但应在重症监护或机械通气中进行[19]。需要由熟练掌握胃镜操作的医师进行操作，且在无痛胃镜下进行，虽然小剂量丙泊酚较为安全，但仍需要常规建立静脉通道、设置备用呼吸机并由经验丰富的麻醉师进行麻醉，以确保患者的安全[20]。

因急性上消化道出血的患者在入院后均予PPI制剂抑酸、生长抑素或类似物减少内脏血流等对症治疗，可加速溃疡愈合，行择期胃镜检查的患者中共有18例均未发现出血病灶，未能明确出血原因，则无法预防再次出血，故择期胃镜检查者再出血率高于急诊胃镜检查者。而行急诊胃镜明确出血病因者中有6例为杜氏溃疡，5例为门脉高压性胃病，7例为食管、胃底静脉曲张破裂出血，8例为贲门黏膜撕裂出血，以上患者由于入院时出血量较大，以呕吐鲜血为主，故行急诊胃镜时已联合介入科、外科共同手术，其中2例由于出血量大，出血速度快而内镜与外科联合下均未能成功止血，最终导致抢救无效而死亡，其中1例经内镜止血未成功，但明确出血部位，最终经介入科栓塞责任血管而成功止血。以上患者均出血量大且急，此时尽管hs-cTnI较高，但如患者身体状态尚可，权衡出血与心肌损伤的利弊，仍建议行急诊胃镜检查与治疗，争取抢救最佳时机，提高生存率。

行急诊胃镜检查者由于能迅速确定出血部位，且能快速止血，故输血量明显减少，住院时间缩短。通过比较A、B组行急诊胃镜的患者，结果显示A组和B组中急诊胃镜组输血量、住院时间、止血成功率、术中并发症率、死亡率、术后复发出血率、病因检出率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本次研究中，急诊胃镜组共有8例术中突发血压下降、心率增快等，但经及时予去甲肾上腺素等对症处理，均无大碍，成功完成手术。而行择期胃镜者中有8例未行胃镜检查时便再次发生出血征象，此时行胃镜下止血由于事发突然，未能较好行术前准备，且出血量较大，速度较快，其中5例抢救无效而死亡。根据经验分析如为普通消化性溃疡可能性大时，且出血速度较慢，未呕吐鲜血，此时hs-cTnI升高，行择期胃镜检查或治疗为宜。

但本研究也存在一定的局限性，样本数量相对较少，且胃镜操作者、麻醉师均存在人为因素，有待进一步搜集并扩大样本量，为此类患者提供行胃镜检查及治疗的最佳时机，提高生存率，降低住院开销。

参考文献

[1] Moscucci M，Fox K，Cannon C P，et al.Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes： the Global Registry of Acute Coronary Events （GRACE）[J].Eur Heart J，24（20）：1815-1823.

[2] Cappell M S.Gastrointestinal bleeding associated with myocardial infarction[J].Gastroenterol Clin North Am，2000，29（2）：423-444.

[3]王惠梅，韓根良，毛静.急性心肌梗死患者中心肌肌钙蛋白与心肌酶谱的诊断价值对比[J].中国保健营养，2015，25（9）：2-3.

[4] Iser D M，Thompson A，Sia K K，et al.Prospective study of cardiac troponin I release in patients with upper gastrointestinal bleeding[J].J Gastroenterol Hepatol，2008，23（6）：938-942.

[5]贾国昌，张安民.超敏肌钙蛋白I检测在急性心肌梗死早期诊断中的临床价值[J].吉林医学，2014，35（22）：4837-4838.

[6]段立霞.小议上消化道出血病人的出血量观察及其护理体会[J].中国伤残医学，2011，19（1）：87-88.

[7]张金华，龙辉，刘群.上消化道大出血患者心肌梗死3项指标的变化及意义[J].临床荟萃，2011，26（18）：1606-1607.

[8]孙守刚，马佳良，王琼英，等.急诊内镜在急性心肌梗死合并上消化道出血诊治中的应用[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9（2）：171-173.

[9]白会能，王佩琼，胡亚亚.上消化道出血病人的出血量观察及护理体会[J].临床和实验医学杂志，2007，6（1）：198-199.

[10]中国医师协会中西医结合医师分会，中国中西医结合学会心血管病专业委员会，中国中西医结合学会重症医学专业委员会.急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（6）：641-645.

[11]文玉，李晓燕，罗娟，等.上消化道出血伴发缺血性心肌损伤113例临床分析[J].昆明医学院学报，2011，32（3）：105-107.

[12]王晓红，胡俊华，徐小洁，等.急性上消化道出血合并心肌损伤临床观察[J].湖北医药学院学报，2018，37（1）：76-77.

[13] Brightling C E，Ward R，Goh K L.Eosinophilic Bronchitis Is an Important Cause of Chronic Cough[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2000，161（5）：1764-1765.

[14]藤村政樹，王镇山.以咳嗽为主诉的非哮喘性嗜酸粒细胞性气道疾病[J].日本医学介绍，2002，23（4）：165-168.

[15] Fireman P.Therapeutic approaches to allergic rhinitis： Treating the child[J].J Allerg y Clin Imunol，2000，105（6）：616-621.

[16] Bellotto F，Fagiuoli S，Pavei A，et al.Anemia and ischemia： Myocardial injury in patients with gastrointestinal bleeding[J].American Journal of Medicine，2005，118（5）：548-551.

[17]朱龑，周中银，杨艳.消化道出血诱发急性心肌梗死的临床分析[J].医学研究杂志，2018，47（5）：44-48.

[18] Lin S，Konstance R，Jollis J，et al.The utility of upper endoscopy in patients with concomitant upper gastrointestinal bleeding and acute myocardial infarction[J].Digestive Diseases and Sciences，2006，51（12）：2377-2383.

[19] Lim R G，Cobell W J，Theivanayagam S，et al.Endoscopy after acute myocardial infarction： an evaluation of safety[J].Southern Medical Journal，2013，106（10）：545-549.

[20]劉长青，谭诗云，李军华，等.上消化道出血合并不稳定型心绞痛患者无痛胃镜检查的安全性观察[J].中国全科医学，2012，15（32）：3783-3784.

（收稿日期：2020-11-18） （本文编辑：姬思雨）