●杨义萍 张闻东 陈 赟 杨晨曦 巢春燕

目前临床上对难治性面瘫的定义尚未明确，但大多将发病超过3 个月恢复效果不明显者定义为难治性面瘫[1]。难治性面瘫对于药物治疗的敏感度变低，病程迁延，有较大可能进入后遗症期而遗留面神经功能不全，出现面肌痉挛和倒错、鳄鱼泪等后遗症。这些后遗症会给患者带来生理功能、个性外貌特征以及社会生活上的困扰，应予以积极干预[2]。目前已经有众多的研究证实了针灸治疗特发性面神经麻痹疗效显著，并在此基础上得以不断的创新和完善。

张闻东教授是安徽省名医、第一届江淮名医、第六批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事针灸临床及科研30 余年，对针灸治疗各类常见病及疑难病有独特的思维和临证经验。笔者有幸随师侍诊，获益匪浅，现将张师运用火针治疗难治性周围性面瘫的经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”一般面瘫因汗出当风，或贪凉受风，或酒后吹风，或劳作过度，加之机体正气不足，脉络空虚，卫外不固，致使风寒或风热之邪乘虚而入中面部络脉，致气血痹阻，经筋功能失调，筋肉失于约束，故而出现口眼歪斜[3]。张师认为部分面瘫患者正气不足，邪气深伏，或因早中期失治误治，病程迁延，或病程中再次外感风、寒、湿、热之邪，或内伤于情志、饮食、劳倦，以致气虚、血虚、阴虚、痰湿、气滞、血瘀，使面部经筋失养，筋缓不收，则发为难治性面瘫。

张师认为，正气不仅指机体的抗病能力，还包括康复能力。难治性面瘫患者常见正气不足，脏腑功能受损，尤以脾、肺、肝、肾功能失调多见。如患者素体脾气不足，运化无力，营血生化无源，以致气血亏虚，脉络不充，无以滋养面部经筋，迁延日久，发为难治性面瘫。如患者素有消渴症，气血津液受损，肝肾亏虚，恰感外邪，客于面部经筋，则面瘫难以痊愈。如患者形体肥胖，素食肥甘厚味，多为痰湿体质，痰湿为阴邪，阻遏气机，困遏清阳，重浊黏滞，若外感风寒湿邪，侵袭面部，则病程缠绵。如患者情志不舒，或忧郁悲伤，或思虑过度，气机郁滞，而致血行瘀阻，痹阻筋脉，导致血液瘀滞于经络，而使面瘫难治。张师经多年临床观察将难治性面瘫的病机总结为气血亏虚、痰瘀阻络，即正气亏虚，余邪未尽，病性属虚实夹杂。

2 治则治法

一般面瘫治疗上以祛风散邪、疏经通络、调和气血为原则，根据患者面部症状、病程长短及全身兼症等进行辨证施治。张师基于难治性面瘫的病机以及“虚则补之”“损者益之”的理论，认为难治性面瘫治疗当扶正祛邪，以温通为法，即采用火针扶助正气以驱邪外出，温壮阳气以通络活血，从而达到调整阴阳、补虚泻实的功效。

火针疗法，古称“焠刺”“燔针”“烧针”等，由古代九针中的大针发展而来，是将针在火上烧红后，快速刺入人体，以治疗疾病的方法[4]。现代研究认为火针具有袪寒除湿、消癥散结、益肾壮阳、宣肺定喘、除麻止痒及清热解毒等作用，不仅适用于寒证、痛证的治疗，还认为火针可借助温热之力，引动火、毒、热邪外出，也适用于热证的治疗[5]。《灵枢·经筋》云：“足阳明之筋……其病……卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开。颊筋有寒，则急引颊移口，有热则筋弛纵缓，不胜收故僻……治在燔针劫刺。”《灵枢·官针》云：“焠刺者，刺燔针则取痹也。”张师运用火针治疗难治性面瘫正是取火针独特的借火助阳、扶正祛邪的温通之效。

张师采用火针治疗难治性面瘫常根据损伤部位及其病情轻重取穴。眼周部取穴：阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳。面颊部取穴：迎香、四白、颧髎、上官。下颌部取穴：地仓、颊车、承浆、大迎、牵正。远端配穴：气血亏虚者，取合谷、足三里；气滞血瘀者，取太冲、血海；痰湿阻络者，取丰隆、阴陵泉。观其取穴以局部腧穴和手足阳明经穴为主。张师认为“腧穴所在，主治所及”，阳明经循行于面部且为多气多血之经，故以阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳、迎香、四白、颧髎、上官、地仓、颊车、承浆、大迎疏调局部经筋气血，活血通络。“经脉所过，主治所及”，《四总穴歌》载有“面口合谷收”，且合谷为手阳明大肠经原穴，能激发脏腑原气，祛风通络；足三里为全身强壮要穴，可补益气血、扶正固本；太冲为足厥阴肝经的原穴，善理血中之气；血海理气调血，活血化瘀；丰隆为足阳明胃经的络穴，可调气和胃，化痰祛湿，为治痰要穴；阴陵泉合丰隆，共助健脾祛湿之效。此外，牵正为经外奇穴，是治疗面瘫的经验要穴。

张师认为，火针联合体针治疗较单一治疗收效更为显著。其常于上述火针治疗后嘱患者休息片刻，再予以体针取穴治疗。主穴：阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、牵正、太阳、合谷[6]。配穴：气虚血瘀者，取足三里、血海；气滞血瘀者，取太冲、膈俞；痰湿阻络者，取丰隆、阴陵泉。操作：面部腧穴均行平补平泻法，足三里、气海、膈俞行补法，太冲、血海、丰隆、阴陵泉行泻法且手法宜重。

3 火针操作方法

患者仰卧位，用碘伏将皮肤常规消毒后，选用0.30 mm × 40 mm 毫针(苏州天协针灸器械有限公司)，医者左手持引火棉，右手握笔式持毫针，烧灼针尖部，待针身白亮，果断迅速刺入面部穴位，不得歪针、拖针，深浅适宜，快速出针，点刺不留针。点刺后即刻用干棉签稍作按压，以防出血，而后用无菌胶贴贴敷针眼。治疗后嘱患者24 小时内不可沾水或化妆，保持面部的清洁干燥，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，可有效避免留瘢痕。孙思邈在《千金要方·用针略例》云：“火针亦用锋针，以油火烧之，务在猛热，不热即于人有损也。”指出在火针的操作过程中针要热，不热则对人有损。操作过程中要求“稳、准、快”，深度适中，过深则反伤经络，容易留下疤痕，过浅则不能直达病所以驱邪外出[7]。

4 病案举隅

孙某，男，45 岁，教师，因右侧口眼歪斜3 月余就诊。3个月前患者因劳累后受凉，突发右侧口眼歪斜，外院诊断为周围性面神经炎，予以营养神经及理疗等治疗后效果不佳，遂就诊。辰下：右侧额纹消失，右侧闭眼无力且漏白，鼻唇沟变浅，口角歪向健侧，味觉减退，右侧耳后稍感压痛，神疲乏力，少气懒言，饮食、睡眠可，二便调，舌质淡紫，可见瘀斑，舌下络脉增粗，脉细涩。西医诊断：周围性面神经炎。中医诊断：面瘫，证属气虚血瘀，余邪未尽。治法：益气活血，温经通络，扶正祛邪。治疗上予以火针联合体针治疗。火针取穴（患侧）：眼周部取阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空穴；面颊部取太阳、迎香、四白、颧髎、上官穴；下颌部取地仓、颊车、承浆、大迎、牵正穴；远端取双侧合谷、血海、足三里穴。操作如上述，火针隔天1 次，5 次为1 个疗程。体针取穴：主穴取阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、牵正、太阳、合谷；配穴取足三里、血海。操作：面部腧穴均行平补平泻法；足三里行补法；血海行泻法。每日1次。

经3 个疗程后，患者右侧额纹稍显，眼部轻微用力后能完全闭合，右侧鼻唇沟稍浅，口角轻度不对称。

经6个疗程后，额纹恢复，闭眼自如，两侧鼻唇沟基本对称，皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓腮等动作正常，患者痊愈。

按此患者发病时间超过3 个月，经外院治疗后效果不显著，是以患者正气不足，气虚运血无力，导致血液瘀滞于经络，面部失去濡养，加之风邪未尽，难以恢复，根据专家临床共识，故诊断为难治性面瘫。采用火针能通过灼烙人体腧穴腠理，予邪出路，加之火针的强烈刺激及温热效应振奋阳气，鼓舞正气，尤其能够鼓舞面部阳明经气，“引气至病所”，使面部气血畅通，瘀滞消散，筋脉、肌肉得以濡养而功能复用。经脉所过，主治所及，手足阳明经为多气多血之经，循行于整个面部，故取穴多以患侧手足阳明经穴和局部穴位为主。牵正为治疗面瘫的经验效穴。远端取足三里穴以健脾和胃、理气活血、扶正培元；取血海以养血活血、化瘀通络；《四总穴歌》载“面口合谷收”，且合谷为手阳明大肠经的原穴，故加合谷以疏调经筋、活血通络。诸法诸穴合用共奏扶正祛邪之效。

5 讨论

张师认为火针治疗重在“温通”，以针纳火，集中了针刺和艾灸的双重优势。通过针体加热，引热入体，温壮阳气，鼓舞正气，通经活络；灼刺人体腧穴还能启经脉之外门，行气开闭，予邪以去路；火性炎上，善升散，借以向上向外之力，载热毒之邪升腾离开人体；使其无邪则温补，有邪则胜邪。火针属于强刺激类治疗，其通络之功强于其他疗法，而张师选用毫火针较于传统火针，因其针孔小，对面部皮肤的损伤轻，针刺后出血、感染风险小，具有操作方便、烧针时间短、疼痛感较轻、患者易接受等优点。

现代研究表明，火针不同于艾灸、温针灸，可在瞬间给面部经络注入机体组织可承受的最大效力的热量，经火针治疗后，病变部位温度明显提高，微循环血流速度明显加快，组织充血和含氧量增加，可减轻并消除局部瘀血、水肿、挛缩、渗出等病理变化，从而促进新陈代谢，修复受损组织和神经，改善面神经功能[8]。火针的刺入还可激活机体免疫反应，增加白细胞的渗出，增强其吞噬功能，使炎症局限化，进而激发自身对炎性物质的吸收，促进抗体的形成，提高人体免疫能力[9]。面瘫迁延日久，面部肌肉萎缩，因其不荣则枯，废用而痿。《黄帝内经》云：“治痿者独取阳明。”火针点刺面部阳明经穴，激发人体阳气，促进气血运行，筋脉得以濡养，则面部肌力增强，肌肉丰满。综上可知，火针治疗难治性面瘫是一种非常方便有效的方法。