陈柯羽 唐武军 于 洁

首都医科大学附属北京中医医院门诊部，北京 100010

门诊既是患者到达医院的第一个场所，也是医院管理水平集中体现的场所。门诊诊疗历来存在步骤多、地点散和程序复杂的特点。在这样的诊疗流程中，若某个环节出现疏漏，会导致本就因病痛焦虑的患者产生更多负面情绪，不利于患者满意度的提升[1]。所以，如何进一步加强门诊质量控制、提升门诊服务能力，是现代医院管理者们必须要思考的问题。门诊质量控制存在于患者就诊的每个环节，包括门诊病历书写、处方开具、药品领取、采血等。随着信息技术渗透到医院管理的各个层面，传统的经验管理或手工管理方式已不再适应现代医院管理的需要。医院信息系统通过对医院各类数据的采集、汇总、存储、统计等方式影响着医院的管理模式，而现代门诊质量控制也应依托信息系统，不断提高工作质量[2]。

1 门诊纸质病历书写困局

门诊病历是医生对患者门诊诊疗过程的记录，是医生对患者疾病全部思路的体现，兼具医疗和法律价值。所以，门诊病历是门诊质量控制的重要内容之一。原卫生部要求从2010 年3 月1 日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》[3]，该规范的第二章《门（急）诊病历书写内容及要求》对于门诊初诊和复诊病历书写的内容和规范进行了详细的规定：门诊初诊病历应包括时间、科别、主诉、现病史等；门诊复诊病历应包括时间、科别、检验检查结果等，使得门诊病历质量控制有章法可依。……