陈柯羽 唐武军 于 洁

首都医科大学附属北京中医医院门诊部，北京 100010

门诊既是患者到达医院的第一个场所，也是医院管理水平集中体现的场所。门诊诊疗历来存在步骤多、地点散和程序复杂的特点。在这样的诊疗流程中，若某个环节出现疏漏，会导致本就因病痛焦虑的患者产生更多负面情绪，不利于患者满意度的提升[1]。所以，如何进一步加强门诊质量控制、提升门诊服务能力，是现代医院管理者们必须要思考的问题。门诊质量控制存在于患者就诊的每个环节，包括门诊病历书写、处方开具、药品领取、采血等。随着信息技术渗透到医院管理的各个层面，传统的经验管理或手工管理方式已不再适应现代医院管理的需要。医院信息系统通过对医院各类数据的采集、汇总、存储、统计等方式影响着医院的管理模式，而现代门诊质量控制也应依托信息系统，不断提高工作质量[2]。

1 门诊纸质病历书写困局

门诊病历是医生对患者门诊诊疗过程的记录，是医生对患者疾病全部思路的体现，兼具医疗和法律价值。所以，门诊病历是门诊质量控制的重要内容之一。原卫生部要求从2010 年3 月1 日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》[3]，该规范的第二章《门（急）诊病历书写内容及要求》对于门诊初诊和复诊病历书写的内容和规范进行了详细的规定：门诊初诊病历应包括时间、科别、主诉、现病史等；门诊复诊病历应包括时间、科别、检验检查结果等，使得门诊病历质量控制有章法可依。

但在现实中，门诊纸质病历书写常存在书写不合格的问题，主要原因有内容遗漏、含糊不清、字迹潦草等。以北京中医医院为例，2019 年所抽查门诊纸质初诊病历书写不合格最主要原因为内容记录不全；复诊病历书写不合格最常见原因为无复诊标记。究其原因，一是我国目前千人医师数为2.59 名（欧美发达国家超过4 名），农村每千人口医师数为1.80 名，仅为城市的45%[4]，虽然医师较多地聚集于城市，但分级诊疗在我国还未全面落实。研究[5]显示，三级和二级医院诊疗量远超一级医院，三级医院医师承担的诊疗压力尤其大。以北京中医医院为例，年门诊量超200 万人次，有限的门诊出诊医师在面对大量患者时不得加快病历书写速度。二是门诊医生对门诊病历质量的重要性缺乏深刻认识，法律意识淡漠。实则，门诊病历作为门诊医疗纠纷鉴定的支撑文件，在纠纷诉讼中至关重要，是医疗机构举证的重要依据之一，无过失的医疗行为可因病历的缺陷导致医院的败诉[6]。

2 信息化和中医医院门诊电子病历书写

门诊电子病历可以从多方面提升中医医院门诊病历质量。其一，提升书写质量。门诊电子病历书写都是遵照格式化模板，既能保证初诊和复诊门诊病历书写内容的全面，也能保证记录清晰、便于患方理解。中医医院门诊电子病历的书写还能充分体现中医特色——在电子病历模块中加入中医诊断、辨证和四诊合参条目作为必填项，极大地丰富病历内涵，让患者有中医就诊获得感。其二，便于病历管理。纸质病历一般交由患方保管，医方难以留存，而门诊电子病历方便医院管理者对病历质量进行监控，确保医院门诊医疗质量。其三，方便调阅取证。门诊病历作为门诊医疗纠纷鉴定的法律文件，关键时刻能起到保护医务人员权益的作用，而电子病历书写后永久记录于医院信息系统中，发生医疗纠纷时能够及时调阅、方便取证。其四，提升科研水平。门诊诊疗过程、医生对患者疾病的处理是一家医院无形的财富，电子病历记录有利于患者的连续随访、诊疗过程的回溯和资源的共享，门诊电子病历也是医院“临床-科研-教学”一体化发展的重要支撑。中医药走向国际并得到医学界的认可离不开高级别的循证医学证据，临床科研共享是开展真实世界研究的重要技术支撑平台，能够解决利用临床实际数据开展临床研究的关键技术问题，门诊中医电子病历的书写是其中极其重要的一环。尤其，三甲中医医院的学科发展呈现专病、专症化趋势，专病医生可通过为专病患者建立个人档案来探索和发掘某疾病的流行病学特征[7]。张董晓等[8]以乳腺科浆细胞性乳腺炎专病门诊为例开展研究发现门诊电子病历的持续积累可以有效提升对该病的认知、优化临床决策和路径、丰富科研素材、提高专病教学水平。其五，允许“私人定制”。医生可以根据自身喜好和习惯定制个性化病历录入方式，建立自定义模板。某中医医院心身医学门诊建立了包含个人心理背景、患者性格特点心理特征及中医心身辨证三模块的门诊电子病历系统，发现其能显著降低患者焦虑抑郁情绪，有利于多学科诊疗能力融合和疗效的提升，进一步增进医患沟通、共建和谐医患关系[9]。

3 信息化和中医医院门诊电子病历质控

门诊电子病历质控也可依托信息系统来进行。有医院[10]开发了门诊电子病历质控系统对门诊病历书写质量进行实时监控，由病历质量监管部门每个月抽取100 份门诊病历，再将这些病历随机派发给各科质控员进行评价，并将结果汇总为质控报表，施行奖罚。质控系统设置了主诉、现病史、查体、处置等评分项，并附有每份病历设置合格或不合格的判定标准，通过这样的方式提高门诊电子病历书写质量。除了事后评价，还有医院采用事中监管的电子病历质控手段，譬如[11]进行门诊电子病历书写时，建立智能质控提示系统，系统对于医生漏写、错写的病历给予及时提醒，医生必须完成病历录入，且录入内容符合病历要求才能完成患者诊疗流程。研究认为[12]，中医医院门诊电子病历质控可以从自控、科级、院级三级质控系统对病历实时监控。首先时时自查，再以科级病历自查系统进行病历自查，同时通过院级病历质控系统反馈的结果进行整改，进而每个月都对病历的质量开展实时控制，鼓励医生开展中医病历专题讨论、查找问题、相互“取经”。

所以，中医医院对于门诊病历质量的控制可遵照“计划-执行-检查-处理”（plan-do-check-act，PDCA）循环模式[13]进行，鼓励中医医院医生书写门诊电子病历，将中医四诊合参和中药处方内容插入电子病历作为必书写模块，并辅以门诊病历质量电子监控系统，查找病历质量存在问题的原因，针对原因制订整改方案，实施整改计划，周而复始闭环式管理，促进门诊病历质量的提高，规范门诊诊疗行为，最大程度减少患者不安全事件发生，提高医政管理的质量[13]。

4 信息化运用于中医医院门诊病历质控的SWOT 分析

SWOT 分析，又名态势分析，意指将和研究对象密切相关的内部优势因素（strengths）、内部劣势因素（weaknesses）、外部机会因素（opportunities）和外部威胁因素（threats）进行系统性战略分析，并最终确定生存和发展战略[14]。王晨光等[15]运用SWOT 法探讨了北京医院制剂发展策略；邱恒等[16]运用该方法构建了公立医院医疗集团化的PEST-SWOT 分析矩阵；相关研究[17-18]则分别运用此方法研究了三甲医院人力资源规划和科研绩效管理策略。本研究运用SWOT 分析法，对信息化给中医医院门诊病历质控带来的影响进行客观系统分析，并进一步探讨促进现代中医医院门诊质量控制水平提升的策略。

4.1 信息化运用于中医医院门诊病历质控的优势分析

4.1.1 实现精细化管理 现代医院的精细化管理离不开强大的可实现实时动态监测的信息技术支撑，运用信息化建立的中医医院门诊信息管理数据库，可优化中医医院门诊病历管理路径，对可能出现的质量问题进行预判和预警，最终完成控制、分析和优化的过程。

4.1.2 形成中医循证医学数据支撑 日常医疗行为会产生海量数据，信息化数据更便于中医医院管理者进行收集和汇总，也便于其对所汇总的数据进行统计分析，以及根据分析的结果产生或者调整决策，基于此所做的决策往往比以往依靠经验所做的决策更加科学和可信。门诊病历质量控制作为医院医疗质量控制重要的一环，离不开信息化数据的强大支撑。现代中医中药的发展也离不开中医循证医学的数据支撑，中医医院门诊电子病历系统可以逐步向可持续发展的临床研究创新技术平台的层级发展，从而进一步提升中医医院综合管理水平[19]。

4.2 信息化运用于中医医院门诊病历质控的劣势分析

4.2.1 复合型人才短缺 我国一直以来医学人才短缺，一所中医医院若能充分运用信息化手段提升医疗质量，需要既具备中医学知识，也熟知医疗管理、信息系统构建等知识的跨学科复合型人才。但目前我国对于卫生信息专业性人才的培养方才起步，人才培养周期长、需求量大，这一现实情况为医院能将信息数据有效运用以服务医院管理带来难点。

4.2.2 信息平台间壁垒 现今在医疗领域中，医疗机构普遍使用信息系统，然而不同层级或类别的医疗机构使用的信息系统各不相同，甚至同一个中医医联体内不同医疗机构间使用的信息系统都不一致。在这种情况下，希望进行同质化管理绝非易事。标准不一、信息孤岛的现象会造成不同医疗机构数据无法整合和共享。

4.3 信息化运用于中医医院门诊病历质控的机会分析

4.3.1 政策环境支持 近年来，国家先后出台多项政策以支持信息化在医疗领域的应用，并将医疗健康大数据提升到国家战略高度。2017 年7 月，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》[20]（以下简称“《意见》”），提出“强化医院信息系统标准化和规范化建设，与医保、预算管理、药品电子监管等系统有效对接”。同时，国家高度重视中医中药发展，先后颁布《中医药法》《“健康中国2030”规划纲要》和《中医药发展“十三五”规划》等政策方案，把发展中医中药提升至国家战略，并将其作为践行健康中国战略的重要内容进行推动落实。这些政策都在宏观层面为信息化应用于中医医院管理指明了方向。

4.3.2 信息化高速发展 毋庸置疑，当今社会已经步入信息化数字化时代，不管是国际社会，还是我国国内，信息技术都飞速发展、日新月异。医疗健康大数据的广泛应用为中医医院管理注入了新的活力，医院HIS系统、电子健康档案系统等为卫生信息化的有效应用奠定了基础。随着科技进步、理念转变，在医院质量管理方面，信息化也将发挥比现在更重要的作用。

4.4 信息化运用于中医医院门诊病历质控的挑战分析

4.4.1 数据安全防控 《意见》[20]中提及“加强医院网络和信息安全建设管理，完善患者个人信息保护制度和技术措施”。随着医疗健康大数据所蕴含的价值越来越被众人关注，如何保护其安全性也面临着巨大的挑战。任何一所医院，若出现患者就诊隐私的泄露，都会造成难以预计的后果。

4.4.2 信息化理念转变 如今信息技术飞速发展，观念的转变和政策法规的制订却相对滞后。信息化应用于医院管理，哪些数据可用，哪些数据是红线不能触碰，在业内尚无定论。在患方层面，患者对于获得感的追求与日俱增，对于个人健康数据的保护意识越来越强。在两种诉求发生碰撞时，必然会出现界限的明确，而目前医院信息化在中医医院管理中的应用的正处于这样微妙的时期。

4.5 运用信息化提升中医医院门诊病历质控水平的对策

我们身处现代信息技术和传统医疗行业深度融合的阶段，若能把握现今良好的政策环境和信息化高速发展带来的红利，发挥信息化在中医医院管理中的重要作用，必能有效提高管理水平、保障医疗安全，从而最终赢得患者口碑[21-22]。

在具体操作时，首先，中医医院领导层应重视信息化在医院管理过程中的特殊地位，帮助破除医联体内信息平台壁垒，促进医疗数据的融合，为信息安全营造环境。其次，中医医院医疗管理部门应转变管理理念、创新管理模式，积极探索信息化在医院管理、尤其是中医医疗质量管理方面的应用。应注重跨学科人次的招收和再培养，尤其是具备中医医学知识和信息系统应用的复合型人才，为中医医院的长足发展储备人才。再次，在技术层面可以探索区域中医门诊电子病历云[23]等第三方数据保存、设置防火墙和运用类似于数据缩减技术等方式保护患者病历信息；在思想上可以从加强医护人员职业修养、提高其数据安全意识着手；在体制机制上可以通过建立医疗数据信息保护问责机制和强化医疗行业自律来严防患者信息泄露[24-25]。最后，中医医院门诊病历质控应严格执行自控、科控和院控三级质控，每个月对病历的环节和终末质控的相关数据进行汇总分析，并将结果提交院质控会进行通报，对突出问题提出整改意见和期限[26-27]。只有这样，医院信息化才能安全有效地服务于提升中医院门诊病历质量。