糖尿病临床合理用药现状及新进展

2021-03-26赵振国王晓丽

西南国防医药 2021年3期

王芳，赵振国，王晓丽，许芳

随着当前环境、饮食结构及生活方式的改变，慢性非传染性疾病患病数量明显增多，包括癌症、精神疾病、糖尿病、心血管疾病等，当中的糖尿病是目前最常见的一种终身性疾病，不仅与多种因素相关，而且具有较高患病率，如若人体长期处于高血糖状态，容易损害靶器官，引发相关并发症，甚至危及生命安全[1-2]。故积极诊治糖尿病尤为重要。关于糖尿病的治疗，临床方法较多，包括控制饮食、合理运动、口服降糖药物等，其中降糖药物在该病治疗中占据了重要地位，而降糖药的合理用药直接决定了临床治疗效果及预后发展状况。本研究在收集、整理他人研究成果基础上，就糖尿病的合理用药现状及新进展展开探究、分析，综述如下。

1 糖尿病临床合理用药现状分析

合理用药，是指以医药理论为基础,安全、有效、经济、适当地使用药物。就糖尿病患者而言，药物合理性直接影响其血糖控制效果及治疗情况。

结合近些年我国糖尿病患者临床用药情况，发现临床合理用药现状不容乐观，存在如下问题：（1）自控能力差，糖尿病患者因病程长，多数情况下需要在院外进行自我监测及用药，然而部分患者因不规律生活习惯、暴饮暴食、吸烟酗酒、滥用药、用药不依从等方面影响，导致血糖控制不佳，从而加重病情进展，增加糖尿病相关并发症风险。另外，患者担心药物相关副作用损害自身机体健康而私自更换其他药物、增减药量，甚至中断药物，致使病情加重、恶化，最终造成其他严重不良后果。（2）药物性价比差异大，国际糖尿病联盟颁布《老年2型糖尿病管理全球指南》[3]中提到：“治疗方案的成本/效益比和不同国家的卫生资源状况”，治疗方案可分为3个不同层次，即基本保健、标准保健、高级保健。结合经济状况及卫生资源配置差异性，为患者选择相应治疗方案，确保血糖控制目标值（糖化血红蛋白）下降至6.5%以下。目前，我国各地区经济发展、卫生资源水平并不均衡，所以所获取的血糖控制水平尚未适应全国情况[4]。通过上述分析，认为不合理用药是糖尿病患者的常见临床问题。

2 糖尿病用药不合理的影响因素

2.1 药物因素因素如下：（1）药物剂型与给药途径，在人体服用药物后，药效发挥的首个过程即为药物剂型[5]，除此之外，同种药物的吸收、代谢、排泄在很大程度上受到其剂型以及给药途径的影响，由此产生不同的药物效应。结合临床实践观察，与口服用药比较，注射用药吸收、起效更快。于秀波等[6]就糖尿病酮症酸中毒患者开展探究，比较、分析胰岛素不同给药途径（胰岛素泵、胰岛素持续静脉滴注）的效果差异（血浆pH值恢复正常所需时间、血糖达标时间、低血糖、血酮转阴时间等），发现胰岛素泵的使用较胰岛素持续静脉滴注更优，可确保糖尿病酮症酸中毒患者治疗效果及用药安全。（2）药物用量，药物用量的高低直接影响药物对机体组织的作用效果，具体来讲，药物作用、浓度与其剂量高低呈现正相关[7]。为此，部分患者在用药期间为了血糖达标而私自超剂量用药，从而增加药物相关副作用，导致低血糖及其他严重不良事件，甚至损害自身健康。（3）服药时间及次数，正常来讲，不同类型的降糖药其药理机制各不相同，因此在服药时间方面也略不同，例如磺脲类药物，通常在饭前服用，以达到降低餐后血糖目的；瑞格列奈，需求与餐时同服，主要与该药物吸收快且降糖效果明显有关；双胍类药物，需要在进餐时/饭后服用，在发挥降糖效果的同时保护胃肠道，避免出现恶心呕吐、腹部不适等反应[8-9]。用药次数一般取决于病情程度及药物自身半衰期，例如在体内消除、代谢较快药物，往往需要增加给药次数。（4）联合用药，是为了增加药效/减轻药物副作用而采取的两种/两种以上药物同时治疗某疾病的方法。对于糖尿病而言，联合用药方案已成为最佳选择，包括磺脲类+双胍类/葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素+双胍类等,如若联合用药不合理，将会降低药效，导致病情加重，造成相关并发症风险明显增高[10]。

2.2 其他因素（年龄、BMI等）随着年龄的不断增长，患者机体抵抗力逐渐减弱，加之合并症的增多、脏器功能的减退，使之对药物耐受性较差，进而延长药物持续时间。所以，面对老年糖尿病患者，应当结合其实际病情及自身状况，选用疗效确切、安全性较高的降糖药（和列吡嗪、瑞格列奈等）。体质量，除了影响药物的分布容积及消除之外，还在血药浓度获取、维持过程中起到至关重要的作用[11]。所以，无论是体质量过轻还是体质量过重，都要在遵循用药基本原则基础上，选择合适的治疗药物，以保证治疗效果。通过上述分析，我国糖尿病患者目前的临床合理用药情况易受多种因素影响。所以，加强重视糖尿病患者临床合理用药对保证治疗效果、改善临床结局及预后至关重要。

3 糖尿病合理用药新进展

结合以下情况，为患者选择降糖药，以保证临床用药的合理性、规范性。（1）高血糖类型，根据糖尿病分型，合理用药，如对于1型糖尿病患者而言，要想维持正常的血糖水平，胰岛素的使用应贯穿终身；对于2型糖尿病患者，宜在限制饮食、合理运动基础上，根据病情严重程度，选择降糖药，如若口服降糖药效果欠佳，或是发生严重急慢性并发症，则改用胰岛素[12]。陈荣羡等[13]、付金华等[14]指出临床合理用药指导可提高2型糖尿病用药依从性，强化治疗效果，维持稳定血糖水平。（2）体重类型，测量、计算糖尿病患者体质指数，当BMI≥30 kg/m2，提示肥胖，宜选择二甲双胍、噻唑烷二酮类药物/α-葡萄糖苷酶抑制剂。菅小红等[15]通过观察2型糖尿病患者的体重指数、胰岛素抵抗指数、胰岛β细胞功能指数、不良反应，评估奥利司他+二甲双胍片的联合效果，发现患整体效果较优，且不良反应发生率仅为11.11%。因此，认为奥利司他胶囊+二甲双胍片控糖作用明显，利于减轻体重、改善胰岛功能及保护患者用药安全。张咏等[16]指出，临床合理用药对2型糖尿病患者的血糖水平（空腹血糖、餐后2 h血糖）具有良好的控制效果。（3）肝肾功能，对于伴有不同程度肝功能障碍的糖尿病患者，不建议使用噻唑烷二酮类药物；对于合并肝肾功能障碍糖尿病患者，建议选用胰岛素。余进等[17]指出，磷酸西格列汀对2型糖尿病伴非酒精性脂肪肝患者的肝功能、胰岛素抵抗、BMI具有良好的改善作用。（4）血糖水平，针对胰岛功能尚可糖尿病患者，宜用胰岛素增敏剂/双胍类药物，如空腹血糖＞15 mmol/L糖尿病患者，宜用胰岛素，待血糖趋于稳定，改为口服降糖药；若仅存在餐后血糖高于正常范围的糖尿病患者，可选用阿卡波糖等α-葡萄糖苷酶抑制剂；空腹血糖高，但餐后血糖正常者，宜用长效降糖药（二甲双胍缓释片、格列美脲等）。麦惠莲[18]指出，2型糖尿病患者使用瑞格列奈、二甲双胍的联合作用效果较优，减少不良反应，提高控糖效果尤。徐伟东[19]指出，瑞格列奈在糖尿病治疗中效果显著且安全可靠。（5）是否合并其他疾病，若患者伴有高血压、冠心病等基础疾病，宜选用噻唑烷二酮类、二甲双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂；对合并严重脏器功能（心、肝、肾、肺）障碍的糖尿病患者，宜用胰岛素。徐少全等[20]指出，降糖药物+胰岛素的联合使用可降低老年2型糖尿病合并冠心病患者心血管不良事件风险。（6）联合用药，常用治疗方案包括：α-葡萄糖苷酶抑制剂+二甲双胍+磺脲类／格列酮、格列奈类／格列奈类。王小霞[21]指出，联合应用瑞格列奈、二甲双胍能保证磺脲类继发性失效糖尿病临床疗效及用药安全。罗金娥等[22]认为在2型糖尿病患者临床中规范用药可提高血糖控制效果。（7）新型降糖药，随着对相关降糖药的深入研究，多种新型降糖药如钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂先后进入临床，控制体重及血压，降低心血管疾病、低血糖风险[23-25]。邹大进[26]指出，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可保证2型糖尿病患者临床疗效及用药安全性。高梦寒等[27]指出，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在降低糖尿病患者心血管疾病风险的同时还可改善该病相关并发症临床转归。张雨丹等[28]胰高血糖素样肽1受体激动剂对2型糖尿病合并超重/肥胖患者的不同部位脂肪沉积具有明显的改善作用，并且改善作用随着BMI指数增高而愈加显著。李柯等[29]指出，胰升血糖素样肽1不仅降糖效果明显，而且还有肾脏保护作用，能为糖尿病肾脏疾病患者治疗提供重要依据。陈巧琼[30]就糖尿病患者采用的胰高血糖素样肽1受体激动剂、二肽基肽酶4抑制剂的治疗效果差异进行了探究，发现胰高血糖素样肽1受体激动剂在降低血糖水平方面的效果高于二肽基肽酶4抑制剂，但在用药安全方面与二肽基肽酶4抑制剂相当，所以，认为胰高血糖素样肽1受体激动剂的应用能够有效控制患者变化，减轻体重。

结合上述研究结果，认为在明确诊断基础上，结合各降糖药药理学特点及药效，为患者制定个体化治疗方案，以保证治疗效果及用药安全。