刘彦宏

（晋中市第一人民医院，山西 晋中）

0 引言

随着人们健康意识和维权意识的不断增强，对医疗护理工作提出了更高的要求，医疗安全和护理安全也引发了全社会的广泛关注，减少不良事件的发生成为医院医疗管理的重要内容之一。手术室是实施手术治疗、抢救危重患者的重要场所，应急情况较多，护理工作稍有疏忽便可能引发严重的后果，激化护患矛盾，对不良事件发生的原因进行分析和总结，找到更为有效的方法来解决护患纠纷，则是护理管理面临的首要任务[1,2]。本研究收集本院2018年8 月至2019 年3 月接收的手术室患者临床资料进行回顾性分析，应用根本原因分析法（root cause analysis, RAC）分析护理不良事件并提出改进措施，实施效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年8 月至2019 年3 月，本院共发生38 起手术室护理不良事件，其中器械准备不充分19 起，器械清洗或使用不当8 起，器械损坏6 起，护理记录差错3 起，输液及交接班相关事件2 起；共涉及护理人员30 名，其中主管护师1 名，护师4 名，护士25 名；文化程度：本科6 名，大专21 名，中专3 名。

1.2 方法

1.2.1 准备工作

组织人员培训，重点学习护理不良事件上报制度、分级标准、防范意识、应急处理流程、RAC 实施步骤等，严格按照护理不良事件分级标准，以0-Ⅵ级分别表示事前制止、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、永久性丧失和死亡；成立RAC 小组，对不同级别不良事件进行针对性处理，对上报事件采取内部公开、外部保密的方式，对事件发生原因、影响及处理办法进行谈论；……