田 甜，陆 敦，覃 慧

（河池市妇幼保健院儿科，广西河池 547000）

社区获得性肺炎即院外感染性肺实质炎症，目前在全球中其属于一种高发病率、高死亡率的疾病，发病原因与儿童的免疫、呼吸等系统功能未发育成熟密切相关。患儿临床典型症状表现为咳嗽、发热、呼吸困难等，严重者会并发呼吸衰竭、低血压等。近年来，随着大气污染和气候变化，社区获得性肺炎发病率有逐年升高的趋势，严重威胁人类的生存质量和生命健康[1]。本研究针对儿童社区获得性肺炎的流行病学、病原体及混合感染的现状，以及混合感染是否加重病情进行综述，以期为临床治疗提供参考。

1 儿童社区获得性肺炎的流行病学

社区获得性肺炎可发生于各个年龄段，发生于14岁以下患儿中被称为儿童社区获得性肺炎[2]。沈叙庄等[3]的调查显示，社区获得性肺炎高发季节集中于春季和冬季，且发展中国家每年因社区获得性肺炎致死的5岁以下患儿达400万以上。张永平等[4]通过研究认为，在2岁以下的社区获得性肺炎患儿中，阳性检出率约为51%，而当患儿年龄≥3岁时，阳性检出率降低，约为12%，该结果提示随着患儿年龄增长，肺炎阳性检查率逐渐降低，原因可能是年龄越低的患儿，其体液免疫功能对病原侵入的抵抗能力较差，易被细菌、病毒感染致病。马慧轩等[5]研究证实：发展中国家儿童社区获得性肺炎的暴露风险高于发达国家，且在我国农村儿童社区获得性肺炎的发病率高于城市。以上研究结果提示，我国农村儿童社区获得性肺炎发病率较高，且对生命健康具有很高的威胁性，若未进行及时有效的治疗，会造成患儿因病死亡。因此，应加强对社区获得性肺炎患儿的诊治。

2 儿童社区获得性肺炎的病原体

2.1 细菌儿童社区获得性肺炎的病原微生物包括细菌、支原体、衣原体和病毒4类，其中较为常见的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。血清抗体检测通过对患儿血清样本进行酶联免疫吸附法测定，患儿血清致病原IgM抗体是诊断依据，此外还有尿抗原检测、生物标记物等方法。有学者研究认为，在对患儿样本检测过程中，应严格注意样本采集的规范性，保存的无菌性，及时送检，保证细菌病原检出率的准确[6]。我国幅员辽阔，各个地区经济卫生条件存在较大的差异，且各地用药习惯不同，儿童社区获得性肺炎病原菌构成也不尽相同。因此，需要定期对所在地区或医院儿童社区获得性肺炎的病原流行情况进行监测和耐药性分析，及时掌握病原菌构成与耐药性的变化趋势，在经验性用药之前，需多部位联合检测，并结合患儿的年龄、临床表现、影像学检查综合评估，合理规范地选用抗菌药物。

2.1.1 肺炎链球菌肺炎链球菌属于化脓性球菌，其致病能力仅次于金黄色葡萄球菌。肺炎链球菌在自然界中存在广泛，可存在于人鼻腔中，并处于一种带菌或定植状态，在患儿免疫功能正常时，不会引发疾病，但当患儿抵抗力下降时，吞噬细胞无法抵抗荚膜的繁殖，其可进入人体下呼吸道，会诱发疾病[7]。同时有学者研究调查结果显示，在当地社区获得性肺炎患儿感染的血清型为1 B、6 B及14 B，提示在不同地区，肺炎链球菌的血清型分布存在地域差异[8]。对肺炎链球菌进行研究，有利于更好地对其进行防治，对于因肺炎链球菌感染导致的社区获得性肺炎患儿，应指导其养成良好的卫生和饮食习惯。在一项肺炎链球菌7价结合疫苗的试验中，疫苗接种者肺炎链球菌感染率明显下降，因此，有希望通过在儿童中广泛使用该疫苗，降低疾病的临床发生率。

2.1.2 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌具有6种菌株，一般嗜血杆菌均为好氧生物，其自然产生的疾病只会在人类中出现。有研究表明，不同地区流感嗜血杆菌血清型存在明显的地区差异，同时男患儿中流感嗜血杆菌感染的占比高于女患儿，提示在不同性别中也存在差异[9]。侵染性流感嗜血杆菌感染在世界各地均有发生，其中4～15个月婴幼儿是高危感染人群，长期以来，治疗流感嗜血杆菌感染的药物主要是氨苄西林和阿莫西林，同时头孢克洛、头孢曲松也对流感嗜血杆菌具有较强的敏感性。但是有荚膜可分型株对氨苄西林和甲氧苄啶 - 复方甲基异恶唑的耐药率显著高于无荚膜株，而流感嗜血杆菌对克拉霉素的敏感率高达90%以上，提示针对青霉素过敏的流感嗜血杆菌患儿，克拉霉素依然是理想的有效的治疗药物[10]。1980年国外科学家首先制备出B型流感嗜血杆菌的结合疫苗，目前已被广泛接种于适龄儿童中，大大降低了流感嗜血杆菌的感染率[11]。流感嗜血杆菌是引起CAP的重要致病菌，可通过呼吸道在人与人之间传播，秋季为此类肺炎发病高峰季节，在此期间，应注意尽量不要带孩子去人群拥挤的公共场所，减少感染风险。

2.2 呼吸道病毒

2.2.1 呼吸道合胞病毒病毒细胞中有大块的合胞块被称为合胞病毒，主要感染群体为2岁以下患儿，也是导致患儿支气管炎和肺炎的病因之一，其具有抗原特异性、抗原识别多样性、记忆性、自身免疫耐受性等特点。患儿临床症状表现为鼻炎、干咳、发烧等，严重者可出现呼吸暂停的症状，且人体对其免疫时间很短，会有再次感染的风险。目前尚未制备出呼吸道合胞病毒疫苗，患儿一旦感染，需及时就医。呼吸道合胞病毒是婴幼儿急性下呼吸道感染最常见的病毒病原体，尤其在2岁以下儿童中有很高的发生风险，并与此后的喘息发作和哮喘关系密切。呼吸道合胞病毒在全球范围内均有流行，据估计，2005年呼吸道合胞病毒在全球引起了66 000～199 000名儿童死亡，99%发生在发展中国家[12]。此外，呼吸道合胞病毒不仅是儿童病毒性呼吸道感染的主要病原，其在老年人和免疫功能低下的高危人群中也有较高的发病率，并可引起严重的并发症，导致住院时间延长和死亡率升高。近年来合胞病毒肺炎与毛细支气管炎占我国婴幼儿病毒性肺炎的首位，目前临床中针对该类型肺炎主要有两种治疗方式：一是支持治疗，对症及支持治疗极为重要，呼吸困难者注意血气分析、止喘和吸氧；二是药物治疗，病情严重者可以静脉注射免疫球蛋白，增强患者的机体免疫力。呼吸道合胞病毒肺炎的预防主要有以下几点：消毒污染物、洗手、隔离患者；在流行期间，注意避免人群聚集和与感染人员密切接触，有助于降低呼吸道合胞病毒性肺炎的感 染率。

2.2.2 流感病毒人流感病毒可分为甲型、乙型和丙型，其中甲型病毒的抗原性易发生变异，变异幅度的大小会直接影响流感的规模，对人体的侵染力较大，往往能引起较大的流行。流行性感冒病毒感染的疾病发病急，患儿临床典型症状表现为急性高热、显著乏力、呼吸道症状及全身疼痛等。流感病毒具有高传播性，传播途径有易感者传播、飞沫传播、感染者接触和被污染物品接触等，H1N1流感属于甲型流感病毒，流感病毒抵抗力弱，不耐热，同时对干燥、日光、紫外线，以及化学药物等很敏感[13]。流感病毒感染会诱导干扰素表达的细胞免疫调理，引发自身免疫反应，再加上流感病毒感染会降低呼吸道黏膜上皮细胞清除和黏附异物的能力，因此大大降低患儿呼吸道感染的能力，造成继发性感染，由流感病毒导致的肺炎死亡率处于较高水平。临床上对于流感病毒仍缺乏有效的治疗药物，主要靠接种流感疫苗，流感疫苗在每年流行季节前接种1次，免疫力可持续1年，目的在于预防和控制流感，可大大减少流感的发生概率，减轻流感症状，同时能防止肺炎、心肌炎等并发症出现。目前对流感病毒性社区获得性肺炎治疗的认识仍有限，尚无公认的标准治疗方案，但理想的免疫调节策略可以减轻流感病毒引起的机体免疫反应，既达到清除病毒的目的又不至于引起过度的组织损伤。因此，应加强患儿及家属对流感病毒性社区获得性肺炎的认识，提高警惕性。

2.2.3 腺病毒腺病毒引起的肺炎是小儿呼吸道重症最常见的类型之一，近年来腺病毒感染所致的肺炎发病率在逐年上升，腺病毒宿主范围较广泛，高发季节集中在冬春季[14]。有研究报道，腺病毒对肺部损害通过侵入呼吸道后，引发肺部炎症反应，从而继发支气管黏液、肺泡壁水肿、增厚和管腔狭窄，当炎症进一步加重，会进展为支气管黏膜坏死脱落，坏死物阻塞管腔，支气管周围的间质内明显水肿，单核细胞及淋巴细胞浸润，加重通换气功能障碍，患儿会有低氧血症的发生风险[15]。腺病毒流行季节为每年2～5月，在无基础疾病的青壮年中多见，在儿童和免疫功能低下人群中可以引起致命性肺炎。腺病毒感染所致重症肺炎患者，应用体外膜肺 氧合辅助通气或许可以改善预后，但是总体死亡率仍很高[16]。此类肺炎患儿日常需要采取隔离措施，不要到人多的公共场所，避免交叉感染，还要针对高热患儿进行护理，保持呼吸道通畅，定期前往呼吸专科检查。

2.3 支原体肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，主要通过呼吸道传播，当患儿吸入支原体肺炎患者咳嗽、打喷嚏时喷出的口、鼻分泌物，就会有感染的可能。血清流行病学研究显示，肺炎支原体感染率处于较高水平，不同年份、性别及年龄感染率存在明显差异，3岁以上儿童为高发人群[17]。近年来，随着支原体对西药的耐药性增加，中药在支原体肺炎治疗方面也渐显优势，桔梗皂苷D是桔梗的提取物，可抑制支原体的增殖，有研究证实，豁痰活血方辅助治疗肺炎支原体肺炎患儿，能有效促进患儿体征缓解，提高治疗效果，且安全性较高[18]。 支原体在体内的潜伏期为1～3周，急性期症状和其他非淋病性生殖泌尿系统感染类似，其中支原体肺炎在任何时段均有发生，是学龄前儿童与青年人常见的一种肺炎，但是预后情况良好，目前还未研制出支原体疫苗。临床中针对此类患者可采用抗生素或免疫制剂治疗，但需要注意的是，应选用影响肺炎支原体蛋白质合成的抗生素，如红霉素、螺旋霉素等，轻者口服，重者静脉给药，且用药应不少于2周，避免复发。

2.4 衣原体衣原体不存在动物中间宿主，是社区获得性肺炎非典型病原体之一，多见于学龄前儿童，发病隐匿，症状不重，临床表现无特征性。衣原体感染后能在体内产生特异性细胞免疫和体液免疫反应，但是免疫力不强，因此易造成持续感染。衣原体肺炎患儿临床典型症状表现为发热、冷颤、干咳等，2～12周婴儿是感染高发人群，一般采取短期抗生素治疗。秋冬季节是儿童引发过敏性疾病的高发季节，在治疗此类肺炎患儿时，医生应注意季节、年龄等各种因素的影响，对患儿对症给药。有研究指出，约有80%以上的5岁及以下儿童发生不同感染类型的社区获得性肺炎，且随着患儿年龄的增长，其抵抗力和免疫力增强，因此发生社区获得性肺炎的概率逐渐下降，尤其是支原体感染，随着年龄的增加，发生率呈现逐渐下降的趋势[19]。

3 混合感染

3.1 病毒合并细菌病毒合并细菌感染肺炎是流感患儿发生死亡的主要原因。由于病毒感染造成呼吸道上皮细胞受损，病原菌可以更有利地黏附于上皮细胞并增殖，同时流感病毒感染时，机体分泌大量的黏液能黏附更多的蛋白酶病菌因子，破坏黏膜防护功能。一项研究收集了2009—2015年度国家流感监测哨点医院采集的流感样病例咽拭子标本，对部分核酸检测阳性样品进行病毒培养、分离、鉴定，结果显示，甘肃省酒泉市流感流行每年有1个高峰期，主要发生在冬春季，儿童感染率最高，流行毒株在不同时间呈现型别不同[20]。确诊疾病后，应积极使用抗菌药物、抗感染药物治疗，再配合支持治疗，如卧床休息、饮食清淡等。

3.2 细菌合并支原体支原体感染后作为抗原的支原体可导致机体免疫调节功能紊乱，患儿可出现自身免疫反应；降钙素原是细菌感染的敏感指标，可作为儿童社区获得性肺炎的诊断指标。与合并病毒感染相比，支原体混合细菌感染相对少见[21]。一项有关支原体肺炎的研究发现，肺炎支原体抗体联合超敏 -C反应蛋白检测在小儿支原体肺炎感染诊断中的阳性率显著高于健康儿童，且随着年龄的增长而增加，可作为诊断肺炎支原体的重要辅助指标[22]。因此，该类型肺炎需要足够的疗程巩固治疗，才能彻底治愈，避免复发，可使用阿奇霉素或其他化痰止咳类药物，同时补充营养，提高免 疫力。

4 小结与展望

混合病原感染是儿童社区获得性肺炎较为严重的类型，其他单病原感染相对病情较轻且患儿恢复较快。由于患儿年龄小，身体功能不完善，对病原的抵抗能力较弱，因此做好对社区获得性肺炎感染的病原诊断尤为重要和关键。目前对于社区获得性肺炎患儿及时就医重视程度较为不足，会延误最佳的治疗时间，加重患儿病情，因此，可通过借鉴国内外的相关研究成果，全面、有效地促进社区获得性肺炎患儿流行病学、病原体及混合感染的研究分析，对混合感染进行更深入的研究。