沈喆瑾，韩 吉，章谙鸣，任 怡，王炜妮，陈雅雯

（上海市普陀区中医医院中医内科，上海 201799）

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，我国胃癌的发病率居全球第5位，死亡率位于第6位[1]。临床认为胃癌前病变（precancerous lesions gastric cancer，PLGC）主要是指胃部出现中、重度异型增生及不完全性结肠型肠化生。胃上皮内瘤变作为胃癌的癌前病变，其诊断和治疗是防治胃癌的重点。目前西医临床上对于慢性萎缩性胃炎、胃癌的诊断主要依靠内镜检查、组织病理学检查，但操作创伤大且费用昂贵。目前，中医对PLGC的病变机制的多样性已经形成统一的认识，并认为其属于本虚标实之证，本虚是该病的根源，与脾胃气阴两虚有关，标实则是存在气滞、血瘀及热毒等症状，病变位置主要以脾胃为主，与肝关联[2]。微观辨证是在中医基础理论的指导下，运用现代医学影像学检查、组织病理检查等先进技术，从器官水平、细胞水平等较深层次上辨证，从而为临床诊断治疗提供一定客观依据的辨证方法。现对胃上皮内瘤变微观辨证的研究现状进行如下综述。

1 微观辨证

随着医疗技术的不断发展，使微观辨证学迎来了飞速发展的新阶段。其根据炎黄医学理论的引导，通过高新医疗技术，对辨证理法进行延展，由整体、器官延伸到细胞、亚细胞及分子水平，对机体、脏器、气血等结构、代谢及功能进行阐述，能够更加全面、明确地说明疾病类型、相关症候及对应的治疗方法[3]。在研究胃上皮内瘤变方面，大多数学者根据当前内窥镜技术，直观研究胃上皮内瘤变并进行微观辨证，同时成为宏观辨证的补充与延伸。微观辨证虽然是20世纪80年代新兴的一个辨证系统，但实质上其还是隶属于中医传统的辨证论治系统，并不是一个脱离于中医理论范围的辨证模式，只是传统的望、闻、问、切四诊向微观化的延伸，向人们无法用感官感受到的病理层面延伸，通过“问不清、看不见、摸不着”的信息资料进行辨证的过程[4]。

2 胃上皮内瘤变微观辨证

2.1 舌象与微观辨证舌诊是一种既具有着悠久的历史，又非常独特的诊法，其是中医望诊的主要内容，在中医辨证论治中发挥着重要的作用。当前，随着科学技术的进步，光学技术、图象分析技术、计算机应用技术的广泛开展及应用，将舌象与现代技术相结合，如舌的血液流变、舌面微生物、舌苔脱落细胞等，用客观证据说明舌象的变化与疾病的进展有相关性，使得我们对舌的很多信息更量化、客观化，也更标准化。安贺军等[5]从舌相入手，对慢性萎缩性胃炎癌前病变进行研究，发现慢性萎缩性胃炎癌前病变患者的舌相普遍存在青紫色瘀斑，部分患者的舌为暗红色，形状无异常，部分患者为裂纹舌或齿痕舌，舌下脉络曲张或有瘀点。刘越洋等[6]通过对胃癌前病变患者的舌象与病理分型、中医辨证分型之间的相关性进行分析，得出的结果为舌质红有齿痕，苔薄白多见于肠化型；舌质暗红有裂纹，苔白腻多见于中度异型增生型；舌暗红正常，苔黄腻多见于重度异型增生型，其中医证型分别为胃阴不足证、脾胃气虚证和胃络瘀血证，认为该病以脾胃气虚为主，兼加气滞、血瘀、痰湿之证，故以健脾化湿、疏肝行气、化瘀为治疗原则。黄晓峰等[7]对慢性萎缩性胃炎癌前病变与中医舌象的相关性进行研究发现，舌质轻度、重度肠化分别以淡红舌、暗红舌为主，中重度异型增生以暗红舌；舌形轻度肠化以胖嫩舌、齿痕舌为主，重度肠化、中重度异型增生均以裂纹舌为主；舌苔轻度肠化、中重度异型增生分别以腻苔、花剥苔为主。

2.2 胃镜像与微观辨证PLGC在电子胃镜下成像主要呈现出黏膜红白相间、以白为主，黏膜皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露，黏膜呈颗粒状或结节样，可伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等症状表现。病理学检查为腺体萎缩，伴或不伴肠化生及异型增生（上皮内瘤变）。柳维军等[8]对90例PLGC患者实施胃镜检查，发现在胃镜诊断与病理检查下，血管透见的符合率较低，且黏膜呈现出红白色，而皱襞有无消失与变平或出现颗粒状的符合率较高。马盼盼等[9]研究发现，PLGC患者的胃镜检查与病理学诊断的相符率约为80%。金甜等[10]将PLGC的辨证划分为脾胃气虚症与胃阴虚证；这与代二庆等[11]对PLGC从脾胃虚弱与胃阴不足的辨证有着异曲同工之处，都是将益气养阴作为基础。黄雅慧等[12]则认为胃腑郁热、胃阴不足及脾胃两虚是PLGC的常见证型。安静等[13]把PLGC分成胃阴虚型、气滞血瘀型和湿热郁滞型3种证型。陈晓东等[14]指出通过标本对PLGC进行辨证，将脾胃气虚与胃体失养作为根本，将胃络血瘀或湿热郁滞中焦作为表象，临时将其辨证为肝气犯胃、湿热中阻、胃阴亏虚、脾胃虚寒证。邵长乐等[15]则认为，PLGC的病理基础是脾胃虚弱，其中气机阻滞、胃失和降是主要病机与重要环节，此外，PLGC的形成、发展甚至病变与血瘀因素有关，基于此将PLGC辨证为肝郁气滞证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证、肝胃郁热证和胃阴不足证。程若东等[16]对慢性萎缩性胃炎患者进行了中医证型、胃黏膜病理及幽门螺杆菌感染的相关性研究发现，肠化和异型增生比例与中医证型以胃络瘀血证最为显著，提示血瘀作为致病因素，是导致胃癌发生的重要病机环节。燕东等[17]选取慢性萎缩性胃炎患者作为研究对象，进一步对患者做中医微观辨证分型和相关检查，结果显示通过施以不同的中医微观辨证之后，判断患者CD34+、Ki67这两项指标及癌前病变情况，进一步分析其中存在的关联性，结果显示，肝郁气滞患者更容易出现癌前病变，相对胃阴不足、胃虚寒的患者发病率更高。鄢雪辉等[18]针对胃上皮内瘤变患者展开研究，发现患者的胃体病变多见于脾胃气虚者，若患者为胃窦病变，其主要表现为肝胃不和，若患者为胃底病变，其主要表现为脾胃虚寒，若患者为贲门病变，则会表现出明显的脾胃虚寒与肝胃不和现象。

2.3 幽门螺杆菌感染与微观辨证卢晓杰等[19]对幽门螺杆菌（Hp）相关性胃炎患者进行分析，得出Hp相关性胃炎的病变位置多集中于胃窦，主要以热、湿、痰瘀、虚、瘀血为病性，证型为胃热证、痰瘀阻胃证、湿热蕴胃证、胃虚证、湿困胃证、瘀阻胃络证等。刘华一等[20]对PLGC患者进行总结研究发现，通常因脾胃湿热、肝胃不和而导致Hp感染为阳性，证实PLGC初期病症以实证为主，随着病情的发展，出现本虚标实与虚实夹杂证候。MERA等[21]通过研究PLGC患者，探析中医证型与Hp感染之间的关系，发现病理程度与Hp感染率呈线性关系，随着病理情况不断加重，Hp感染率也随之升高，而在病理初期Hp感染率较低，以实证为主，在病变中重度Hp感染率较高，可见以虚实夹杂证的 证型。

2.4 基因与微观辨证胃癌的形成是一个涵盖了多种基因改变的多程序过程，只有探寻到比较特殊的分子病理学标志物，才能对中医分型与PLGC基因表达的相关性进行研究。CDX2是一种特殊的核转录因子，影响着机体组织的分化与增殖调控。研究显示，CDX2属于传染性单核细胞增多症（IM）敏感与特异性指标，认为IM是胃癌形成多步骤的中间步骤，并将其认定为癌前病变[22]。相关研究表明，CDX2在正常胃黏膜中呈阴性，而CDX2在PLGC组织中多显示为阳性，因此可以将CDX2作为IM初期的敏感性与特异性指标[23]。

邓绿[24]结合PLGC所表现的胃脘痞满、疼痛、食欲下降、嗳气及反酸等临床症状，将其纳入中医中“胃痛”“痞痛”范畴。胃脘是该病的发病部位，而脾胃是病变的关键，大部分专家认为本病的病变特点是“因邪致虚”“因虚生邪”，因此治疗方案选择以健脾益气养阴、清热化湿、活血通络等为主。宋扬等[25]指出本病的发病与转归的根本原因是脾胃素虚，脾胃气虚与胃阴不足为主要表现，而虚实夹杂证为基本证型，指出虚 - 毒 - 瘀 - 虚为本病的病理演变过程。辨证论治在防治PLGC方面具有独特优势，但由于观点不同，针对本病现有30多种证型，不仅影响了临床医师辨证治疗的准确性，还使相关研究受到局限。陈吉等[26]根据中医脏腑辨证理论与ABC免疫组化方法对胃脘痛胃黏膜异型增生患者进行胃镜下微观辨证分型与CDX2蛋白表达的免疫组化分析，对CDX2表达阳性率对比后发现，胃络瘀滞型与胃络灼伤型患者癌变风险显著高于正常患者，证明中医微观辨证分型与CDX2基因表达相关，为辨证胃黏膜异型增生的癌变状态提供科学依据，此外癌变发生率与胃络瘀滞型胃黏膜异型增生联系密切，在辨证过程中应提高重视。

2.5 相关生化指标与微观辨证YU等[27]通过研究发现，PLGC患者的胃黏膜常表现为中、重度萎缩、中度非典型增生或存在中度肠化等，基本符合血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ水平所提示的胃黏膜病理情况。而肝胃不和证与脾胃湿热证患者由于胃窦炎存在炎症导致胃蛋白酶原Ⅱ的显示水平比较高。同时发现，不同证型萎缩性胃炎患者Ki67阳性表达率最高者为肝郁气滞型，其次为脾胃湿热型，最低者为胃阴不足型。

3 小结与展望

中西医源于两种不同的思维方式，一个趋于综合的感性认识，一个趋于物质的理性认识，但两者的最终目的殊途同归，都是治病救人。因此中西医结合不仅是两种医学思维的沟通，更是两种治病愈疾方式的融合。两种医学模式结合的起点便是临床辅助检查与微观辨证的结合、融汇。

近几年，针对PLGC的临床研究，现代中医药已发表大量研究报道。目前，随着中医药针对其研究不断深入，使PLGC的病变机制复杂性的辨证已经逐渐统一，并认为其是本虚标实，该病的根本是本虚，主要以脾胃气阴两虚为主，气滞、血瘀、热毒等为标实，脾胃为主要病变位置，与肝关系密切。该病机制变化规律为因虚夹邢，由实致虚。一般在原有慢性疾病的基础上发生癌前病变，其患病时间比较长，患者胃部长期处于患病状态，导致胃部出现血瘀等标实症状。叶天士在《临证指南医案》中明确提出“久病人络，久痛入络，经年宿病，病必在络”。

含有活血化瘀功效的药物能够有效减弱血瘀黏滞度，保证血液流通顺畅，迅速建立病变部位侧枝循环，使微循环得到优化，从而提高病变细胞修复和萎缩腺体再生的速度。临床上对于此症的治疗现有多种方案，常见的如健脾益气、活血化瘀、养阴增液、理气消胀、清热解毒等，通过辨证施治可取得一定治疗效果。微观辨证的存在使舌象、胃镜像、幽门螺杆菌感染、基因、相关生化指标等论治内容更加丰富，对其进行合理的融合，有效提高了疾病诊断的准确率，能够对病情进行及早判断，在病变前进行治疗。但实际上，由于微观辨证指标相对单一化，导致其辨证不能够将症候本质表达清楚，因此，在应用微观辨证的也只有如此，才可对病症产生更明确的认知，制定更具针对性的治疗方案，为广大患者提供有效的救治服务，促进中医诊断更快、更好的 发展。