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张建华主任治疗阳虚不寐症经验探析

2021-03-25程青松张建华

成都中医药大学学报 2021年3期
关键词:张建华潜阳肾阳

程青松,张建华

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

不寐又名“失眠”,始见于《难经》,原文为“老人卧而不寐,少壮寐而不寤者”,认为不寐的发生与年龄密切相关[1]。《黄帝内经》中又有“不得卧、目不瞑”[2]之称,中医认为正常的睡眠是在阴阳二气互感,周而复始转化下发生的,即“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤”[3]。综合对不寐的研究成果来看,名家经典对不寐的治疗主要是补虚、清热、化痰利水、安神四个方面。

本文以寒易伤阳论述不寐病机,从阴阳、气机失衡等方面来讨论治疗方案。首先从张建华主任对《黄帝内经》《伤寒论》及钦安医学等经典中对于肾阳主藏,易损于邪的认识进行阐述,突出阳气在寤寐中的地位,强调张建华主任对寒易伤阳,阳气亏虚致不寐的观点。进而回归经典,系统阐述寤寐之生理病理形成,在寤寐生理机制论述中指出寤寐发生关键,在于阴阳之气平衡,各尽其责,相辅相成,阴阳相贯。在其病理发生机制的论述中明确肾阳失藏,阳不入阴为主的不寐发生机制,对阳气受损致脏腑功能失调,气机升降出入发生变化引起的不寐的具体表现加以详细叙述,突出张建华主任对肾阳失藏,真龙不潜,阳气上僭外越致不寐的认识。最后以具体案例列举具体用药,体现治疗法则,具体如下。

1 肾阳主藏的特性及寤寐发生的生理机制

肾为先天之本,主蛰藏,亦封藏阳气。如《素问·六节藏象论》云:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”《素问·上古天真论》云:“肾者,主水,受五脏六腑之精而藏之。”肾在五行中属水,而水性沉潜、润下,水旺于冬,冬季严寒,生机蛰伏,万物闭藏。张建华主任指出古代医家由此归纳出肾主封藏的特性。总体来看,《黄帝内经》关于寤寐的阐述,还是以“贵阳”思想为主。《素问·生气通天论》云:“凡阴阳之要,阳密乃固。”“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”其中“阳密”“失其所”均道出了肾主封藏的本性。由此可见,《黄帝内经》中这种“贵阳”的思想[4]为不寐证的诊治提供了强有力的理论依据。笔者有幸聆听张建华主任反复教导,在临床中遇到不寐患者,以阴阳辨证为基础,从卫阳之气入手,明确阴阳出入是人体寤寐之关键,从而辨证用药。然而随着当今社会压力的增大,生活节奏的加快,肾脏的封藏之性已被人们忽视,正如《黄帝内经》云:“今时之人,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真。”张建华主任指出六淫中以寒易伤阳气,阳气以肾阳为本,寒邪直中则损伤肾阳,肾阳亏虚则卫外失固,真阳外泄,导致阴阳失衡,气机失调,发为疾病,故治病时应牢牢把握肾主藏,以期达到阴平阳秘之效果。

关于寤寐之形成,张建华主任引用《黄帝内经》“阳气尽,阴气盛,则目暝;阴气尽而阳气盛则寤矣”(《灵枢·口问》),指出寤寐之关键,就是要使阴阳之气平衡,各尽其责,又相辅相成。张建华主任认为,阴阳的说法,若细化成营卫,更加通俗易懂,营卫其本源于精气,行于血管内色赤者为血,血之作用称为营;行于脉外称为气,气的作用叫做卫,张心平、杨美霞[5]认为营卫的运行为人与自然相应的关键环节。人体是通过营卫之气的生理性睡眠节律进行睡眠调控。《灵枢·大惑论》:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”所以对睡眠的发生,张建华主任即总结于阴阳相贯、阳入于阴的结果,指出卫气在白天行于阳经,则阳经之气盛而主动,神出即寤,这个时候人精力充沛;卫气在夜晚行于阴经,则阴经之气盛而主静,神静入舍即寐,这个时候人会觉得疲乏困顿,想要休息,即《黄帝内经》:“夫虚者,阳气出也;夫实者,阳气入也。”至于阳气在寤寐中的地位,张建华主任引用郑氏理论,即郑钦安[6]:“一阳本先天乾金所化,故有龙之名。一阳落于二阴之中,化而为水,立水之极,水性下流,此后天坎卦定位,不易之理也。”郑氏将先天元阳比作为真龙,真龙当潜藏于深水之中,是人体的正常状态,亦为寤寐的生理状态。张建华主任认为,肾阳宜藏,肾水宜暖,把握好阳气之特点,才能更好地认识其作用,才能正确看待真阳存内,阳密乃固,出入平衡这层关系。

2 阳虚不寐的病机及治则

张建华主任医师指出,阳虚不寐的发生机制在《黄帝内经》中也曾给予论述,如《灵枢·大惑论》言:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”卫气不得入于阴,即阳不入阴,夜晚人的亢奋状态不能解除,故人不能寐。论及阳气,则肾阳之地位不言而喻,郑钦安《医法圆通》[7]中提出:“有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心,心气即不得下降,故不得卧。”张建华主任每每引用郑氏著作教导,都反复强调先天一点真阳在人生理中的作用,郑氏将先天元阳比作真龙,认为真龙宜潜不宜升。而真龙上僭外越时,不寐即发生也。而真龙上僭外越对寤寐究竟如何影响,张建华主任认为汤凤池[8]解释较好:阳虚引起不寐的病机变化及表现主要分为两个方面:一是阳气受损,虚阳上浮或外越,无法做到阴平阳秘;二是阴寒内盛,阳气受损,阳气虚弱的表现。对于此理论剖析及治疗的探讨,郑钦安、祝味菊等人的论述,堪称画龙点睛。郑钦安在《医法圆通》[7]中指出:“不卧一证,有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心,心气即不得下降,故不卧。”阳气受损,阴寒内胜,虚阳上僭外越而不入阴,阴阳失交而发病。在《医理真传》[9]中郑钦安则指出:“真气命根也,火种也,藏于肾中……沉潜为顺,上浮为逆。”祝味菊[6]提出:“虚人而躁甚者,气怯于内,阳浮于上……此非阳亢有余,乃阳衰不能自秘也。”《伤寒论》[10]:“伤寒脉浮,医者以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”,即为阳虚、亡阳之不寐。观不寐之好发人群,以老年患者多见,梅罗阳[11]提出人到中年以后易出现阳气虚弱,正气不足,气血虚弱等症状,可见阳气在人睡眠中起主导作用。张建华主任指出,关于脏腑气机失常导致不寐的原因,《黄帝内经》[2]早有叙述:“胃不和则卧不安。”《素问·逆调论》[2]曰:“阳明者胃脉也,胃者六腑之海,其气亦下行,阴阳逆不得从其道,故不得卧也。”张仲景亦支持这种病机,《伤寒论》[10]:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠。”正如黄苏萍[12]将其归纳为胃腑失和、阳虚不寐,心阳亡失神不敛藏、阳虚阴盛阴阳交争、心阳亡失痰浊上泛、阴阳离决躁不得卧。张锡纯[13]《医学衷中参西录》中亦秉承“胃不和则卧不安、阳不入阴,与五脏关系密切”的病因病机。营卫不和,阴阳失调,是构成不寐的基础。胃气不和,枢机不利,是构成不寐的关键。张建华主任语:“少阳枢机不利而致不寐者也多见,肝胆之气不能正常疏泄,木郁克土,横逆犯脾,影响脾胃气机升降。”

古今医家各有见解,但总不离《黄帝内经》《伤寒论》之见解。张建华主任认为,阴阳者,水火也,钦安医学提到五行中唯火有君相之分,君火在上即心阳,相火在下即肾阳,君相在位则疾病不易生,君相离位,相火妄动则疾病丛生。诸多医家的论述,无不体现出阳气的关键作用。在治疗此类疾病时也要求我们把握肾主封藏、阴阳升降出入平衡的原则。对于肾阳亏损,阴寒内盛,虚阳上僭外越治疗应以温阳潜阳为原则,以潜阳封髓丹最具潜阳特点,此方为吴佩衡临床治疗虚阳外浮,龙雷之火上僭外越之经验方,实则出自郑钦安潜阳丹与封髓丹之组合。张建华主任认为阳虚不寐的治疗,要以阴阳气机升降出入平衡失调为主要证候,以调整气机升降为主,抓住脾胃为气机升降之枢纽特点,在主方基础上合泻心汤、柴胡剂以降胃气、疏木气,并辅以质重之物以调整气机,无论哪种病机治疗时当兼顾其他主次要证候及脏腑问题。下面以具体案例为例说明。

3 阳虚不寐理论的临床应用

3.1 潜阳封髓丹加柴胡剂治疗不寐

患者吴某,女,78岁,2019-12-08初诊,患者久患失眠,每日靠服用安定入眠,夜寐4 h左右,睡眠质量差,多梦易醒,时有口干口苦,平时易出汗,偶有牙痛,大便2日一行,稍干,舌淡苔润,脉沉尺弱。诊断为:不寐(胆气不降,阳虚不寐证),方选潜阳封髓丹加减。处方:淡附片(先煎)15 g,砂仁6 g,龟甲30 g,炙甘草10 g,黄柏10 g,柴胡10 g,黄芩10 g,煅龙骨(先煎)30 g,磁石(先煎)30 g,煅牡蛎(先煎)30 g。7剂,水煎服,1剂/d,分早晚服用。

2019-12-15二诊:患者自诉睡眠状况较前好转,现安眠药已间断性服用,前方继服10剂,煎服法同前。

同期电话随访:患者诉现安眠药已停用,夜间睡眠正常。

按:此不寐为阳虚不寐型,肾阳亏虚,阴寒内盛,虚阳上逆僭越,其胆气不降故见柴胡证,其虚阳外越故见汗出。郑钦安对阴阳辨证的贡献在于明确指出了“阴火”[14]之定义,实乃阳虚。治疗上郑钦安认为附子辛热,能补坎中真阳,真阳为君火之种,补真火即是壮君火也,龟甲一物,质硬,得水之精气而生,有通阴助阳之力,炙甘草补中土,取其土能伏火之意,经云“火无土不潜藏”,龙骨、牡蛎、磁石均为重镇潜阳之品,三物合用又有“三石潜阳方”[15]之妙用,故治法体现出了温阳潜阳之观念。此方若看成柴胡加龙骨牡蛎汤,也即为《伤寒论》在治疗少阳枢机不利所致不寐之经典方,此型不寐治疗上始终把握“阳不入阴,阴阳失交”的病因,其潜阳封髓丹为郑钦安治疗虚阳上浮或外越之经典方剂,张建华主任在治疗少阳胆气不降阳虚不寐证,尤善于在温阳潜阳剂中加入柴胡剂,张建华主任运用此方加减治愈不寐患者多例。

3.2 潜阳封髓丹联合半夏泻心汤治疗不寐

患者沈某,女,52岁,2019-12-22初诊,患者自述近3月担忧自己病情(患者此前被确诊为右膝关节半月板损伤),又过度劳作,现心情烦躁,夜寐差,入睡慢,易醒易出汗,平时易怕冷,饮食无味,胃脘部时有胀满,噫气,小便尚可,大便有时日二行、三行,量少。舌淡苔薄滑,脉沉,右关脉缓。诊断为:不寐(胃气不降,阳虚不寐证),方选潜阳封髓丹联合半夏泻心汤加减。处方:淡附片(先煎)15 g,砂仁6 g,龟甲(先煎)30 g,黄柏10 g,炙甘草10 g,法半夏10 g,黄连5 g,黄芩10 g,茯苓15 g,煅龙骨(先煎)30 g,煅牡蛎(先煎)30 g,代赭石(先煎)30 g。7剂,水煎服,1剂/d,分早晚服用。

2019-12-29二诊:患者自诉,睡眠、汗出较前好转,食欲增加,仍时有胃脘部胀满,二便调,前方加用枳实10 g,继服10剂,煎服法同前。

2020-01-05三诊:患者诉,饮食、睡眠已无异常,二便调。嘱患者日常生活要调饮食、畅情志。

按:胃脘部时有胀满,噫气,大便有时日二行、三行,乃气机升降失调所致,半夏泻心汤为张仲景治疗心下痞满之经典方剂,此种选方配伍体现出了《黄帝内经》“胃不和则卧不安”的思想,其中半夏尤善降胃气,《神农本草经》[16]曰:“半夏治伤寒寒热,心下坚,下气。”张建华主任认为对半夏的解释,尤以张锡纯解释为经典,张锡纯[5]谓“诚以半夏生当夏半,乃阴阳交换之时,为阳入阴之候,能通阴阳和表里,阳潜藏于阴,而入睡乡。”关于半夏治不寐的应用,国医大师李金庸[5]认为,其治疗不寐的应用自古已有,且具有良好的效果。吴勉华[17]对“胃不和则卧不安”的理论又有了进一步的认识和阐释,认为胃为水火阴阳交济之机,若胃失和降,阴阳之路隔绝,阴不能纳阳,阴阳不交而不寐。张建华主任认为泻心汤即泻胃,即降胃气也,胃气主降,脾胃属土,居中焦,为气机升降之枢纽,中焦如轴,轴动则轮动,气机循环通畅也。《黄帝内经》曰“胃不和则卧不安”,何为胃不和,胃气不降也。郑钦安认为气机升降失调,加之阳气亏虚,阴寒内盛,会出现真阳浮越而不潜藏的症状,治疗上宜遵循温肾降气潜阳之治则,处方配伍泻心汤妙在给阳气潜藏以通道,增加重镇潜阳药物之功用,王美君[18]认为龙骨益阴而能潜上越之浮阳,牡蛎益阴而能摄下陷之沉阳,使阴液得补,阳气得潜。龙骨、牡蛎[19]都具有敛阴潜阳的作用。龙骨、牡蛎又兼可镇心安神,仲景在《伤寒论》中以桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等治疗阳虚心悸、烦躁不寐之证。张建华主任认为温阳潜阳以潜阳封髓丹最具温潜特性,佐以泻心汤调理中焦脾胃气机,而降胃气又以质重之赭石最具降逆之功,在治疗胃气不降阳虚不寐证时,张建华主任尤推荐此方,在临床治疗中取得一定疗效。

4 总结

随着社会的发展,社会节奏的加快,人们生活方式的变化,各种因素引起脏腑机能紊乱,气血、营卫失和,阴阳失交,阴不纳阳,阳不入阴而发不寐的患者愈来愈多,观郑钦安所用温阳潜阳之法治疗不寐之思想,实来源于《黄帝内经》“贵阳”之思想,曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气在维持人体正常生命活动中起着主导作用。不寐的发生根本是遵循气机升降有序、阴阳平和、阴阳相交的客观规律。任何打破阴阳平衡状态,致使阳不入阴,阴阳离绝的病因,均可导致睡眠障碍[20]。后《伤寒论》亦发扬这种不寐之病机,创“泻心汤、四逆汤、茯苓四逆汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、麻黄附子细辛汤等等”。张建华主任发扬丁锷教授学术之思想,通过对《黄帝内经》《伤寒论》关于阳虚不寐的深层分析,结合钦安医学理论,将其运用于临床,为阳虚不寐的治疗提供新的临床治疗方案。

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