张 宇

（ 内蒙古民族大学第二临床医学院/内蒙古林业总医院，内蒙古 牙克石 022150 )

中医骨伤是一门实践性较强的学科，但是随着经济社会的冲击，中医骨伤科学告急，出现“谷贱伤农”[1,2]的状态，临床实习是骨伤科学生从理论到临床实践的必经阶段，由于规培生学习骨伤科基础知识所在院校的背景和环境不同，随之产生了各式各样的教学模式和教学方法。由于骨伤科实习学生的学历不同和骨伤科专业知识水平参差不齐，作为临床医学院的一名临床学科带教老师，做好骨伤科临床带教工作是我们值得深入思考的问题，在面对不同层次的骨伤科规培生，授课老师不但要具备丰富的临床经验、扎实的理论基础，良好语言表达以及恰当的教学方法，还要懂得教育学和教育心理学[3]。笔者有十余年的骨伤科临床带教经历，在师带徒和个体化教学方面略有经验。根据每个骨伤科规培生实施“因时、因地、因人”的个体化教学方法带教，现就其“个体化”模式教学作如下探讨。

一 、了解骨伤科规培生的实习心态

1.猎奇好学型的骨伤科规培生

猎奇好学型的骨伤科规培生在进入医院骨伤科实习时对所见所闻有着浓厚的兴趣，对该专业学科的知识和技能产生浓厚的兴趣，对特有的及立竿见影的手法和手术治疗骨伤疾病较为好奇颇感兴趣[4]。骨伤科的带教老师应抓住此类规培生心理状态，理论联系实际，将教科书知识应用具体临床实践，使用幽默生动有趣的语言讲解相关知识，激发规培生的实践热情，提高规培生的求知欲望，充分调动其学习的可塑性，养成一个良好且严谨的学习状态，进而达到骨伤实习出科的考核标准。

2.自卑厌学型的骨伤科规培生

自卑厌学型的骨伤科规培生多因自身学习不好或成绩不得进步造成学伤，以及被同学鄙视等产生自卑进而厌学的心态，对于骨伤科的实习表现出“玩世不恭”或“破罐破摔”的状态[5]。为此，骨伤科的带教老师应抓住此类学生产生自卑厌学的心态，主动关心规培生的学习和生活，采用合理的诱导方式对其进行启发诱导，从简单易掌握的技能开始讲解，传授技能在临床实践的效果，使得此类规培生的存在感和成就感提升，增强其自信心，逐步提高其对骨伤科知识和技能的学习兴趣。

3.迷茫依赖型的骨伤科规培生

迷茫依赖型的骨伤科规培生多因社会医疗环境严峻和医学生就业形式不容乐观，以及医患关系之间的矛盾在新闻媒体的不断报道，诸多原因使得规培生产生焦虑心态，进而对未来产生迷茫，对老师产生依赖[6]。为此，骨伤科的带教老师应抓住此类学生产生迷茫且依赖的心理，采用心理干预，为其讲解医院的运行和疾病的诊疗，以及医患沟通的方式方法和技巧，让其在实习前有一定了解，减少其对医院的陌生感，减少其对骨伤科知识和技能的恐惧感，减少其对骨伤科带教老师的依赖感。

二、了解骨伤科规培生的专业基础

1.骨伤科专业基础知识扎实型

此类规培生，出于种种缘故，其骨伤科专业基础知识扎实，其中甚至有些规培生是医二代等等，通过临床带教，具有专业基础知识扎实的规培生，其学习的主动性强，各方面比较自信，掌握临床技能较快[7]。加上带教老师愿意讲解和传授骨伤科知识和技能，此类型规培生愿意接受新鲜事物，成长迅速，短时期可以达到骨伤科住培医师的临床诊疗水平。

2.骨伤科专业基础知识薄弱型

此类规培生，由于其所在学习院校的不同对医学生要求标准不一，培训的学时差异，造成这类学生的骨伤科专业基础知识薄弱[8]。在骨伤科的临床带教中，需要我们带教老师多多用心，补齐薄弱的知识结构，在“举一反三，言简意赅”的带教中，促使规培生对骨伤科产生浓厚的学习兴趣，利用规培生将骨伤科知识融于临床实践的成就感，提高其临床带教效果。

三、实施个体化带教应当顺势而为

个体化教学就是根据不同的学生特点，以学生为中心，尊重每个学生，因时、因地、因材施教。带教老师要根据学生的教育背景、知识结构、所处阶段及其心理特点等，为不同类型的规培生制定不同的个体化方案，使得带教工作事半功倍，对规培生的教学管理更加“科学化和人性化”，因此，个体化教学的教育模式能为临床培养出优秀的骨伤科骨干人才[9]。

1.不同院校的骨伤科规培生

由于各医学院校对临床实习放宽，然而进入我院实习的规培生来自国内的诸多院校，其学生的学习风格和状态也不尽相同，为此骨伤科带教老师应为之重视[10]。骨伤科从古发展至今天，是传统和现代结合，是中西医结合完美典范。骨伤科实习的学生按其专业分为三类：西医骨科、中医骨伤科学、中西医结合骨伤科学。其中中西医结合骨伤科学专业还分西医院校和中医院校的，是西医骨科结合中医骨伤，还是中医骨伤结合西医骨科，这需要我们带教老师的骨伤科知识和技能学贯中西，根据骨伤科规培生不同院校的教育背景，制定出每一个规培生的个体化带教方案，使得规培生与带教老师产生良性的教学互动，提高教学质量，提高规培生骨伤科临床实战技能。

2.不同学历的骨伤科规培生

由于规培生学习骨伤科的途径不同，骨伤科带教应根据学历和学制的不同，进行分类教学[11]。规培生来源分为本科院校的骨伤科专业、师承的骨伤科专业、高等专科学校的骨伤专业。本科生学制较长的学生文化基础和医学基础较为扎实，接受能力相对较强，其讲解侧重于临床技能和新技术。师承的骨伤科专业，跟师学习中偏于骨伤科实用能力的学习，其临床处置骨伤患者的能力较强，但是相对基础知识较差，需要侧重讲解基础知识，将临床实践反馈回理论，让学生知其然知其所以然。高等专科学校的骨伤专业，这类学生文化基础差、临床动手能力相对也差，其接受知识的能力有所差别，需要骨伤科带教老师在基础知识和临床技能的讲解中双管齐下。

3.侧重骨伤科规培生的临证思维

哲学的理论具有最大普遍性，是极限真理，哲学是放之四海而皆准。著名骨伤科专家张宇[12]认为“哲学是一个临床医生一生的必修课”，骨伤科医师亦在其中，需要学习骨伤科临床诊疗的哲学思维。例如李勇强[13]指出骨伤科微创的思维“用最小的解剖损伤和生理干扰换取最好的疗效，进而用最低的社会负担和生物负担获得最佳的健康生活”。学者张宇[14]主张在骨伤科临证中涉猎兵法、书法、武术等多学科知识启发诱导规培生的临床思维和决策。笔者在骨伤科临床带教中，始终将哲学自然辩证法融入其中，侧重于《孙子兵法》十三篇的哲学思维应用骨伤科临证中指导临床诊疗[15]，鼓励研究并掌握骨伤科临床诊疗思维及策略，并为之“勤务善务”和“务悟结合”。

4.提高骨伤科规培生的临证技能

医学教育的培养，首先是培养具有临床实用技能并能够解决患者骨伤病痛的医师，根据规培生的兴趣特点和悟性，培养手法治疗技能和手术治疗技能。讲解实用的脊柱梳理，例如脊柱定位旋转中的罗氏正脊、冯氏正脊、韦氏正脊等；讲解骨伤科相关的针刀疗法，例如针刀松解治疗扳机指、松解关节僵直、松解肌肉粘连、针刀翘拨复位骨折等；讲解治疗软组织疼痛，例如神经阻滞治疗膝关节骨性关节炎、神经阻滞治疗陈旧性扭挫伤、骶管灌注治疗盘源性下腰痛等；骨伤科的临床诊疗需要动手能力强，是一个好的内科医生加一双灵巧的手[16]。带教老师在骨伤诊疗技法传承上多下功夫，让学习者能够高效便捷地掌握临证技能，已备其独立诊疗之需。

5.着重培养骨伤科规培生的医德

骨伤科特别注重医学生的医德培养，医德医风是医疗卫生系统的职业道德，是社会道德建设的重要组成部分。骨伤科有句话说得非常好，“正骨，正骨，己骨不正，何以正他人之骨”，说的就是骨伤科医师医德的事。随着医改的不断深入，医德医风建设受到社会各行各业的关注，为此骨伤科的带教老师中采用“个体化”教学的同时，也要注重“个体化”模式的医德医风教育，举办“仁心、爱心、慈悲之心”为主题的各类骨伤科人文文化活动，培养规培生热爱专业，不图名利，拥有“功成不必在我，功成必定有我”的格局和心态，树立全心全意为患者服务的思想[17]。在“个体化”教学中参入并注重医德教育是把骨伤科规培生培养成铁杆骨伤科医师的必经途径。

骨伤科的临床生产实习是理论上升实践的必经阶段，在“谷贱伤农”的今天，培养优质的骨伤科人才是骨伤科高等医学教育的目标之一，时间短任务重，其规培生培养质量的高低直接影响其能否胜任骨伤科的医疗工作，由于规培生来自不同的院校、拥有不同的基础知识，其素质和水平参差不齐，难免给骨伤科教学带来负面影响，需要医院教学单位在“勤务善务”和“务悟结合”[18]中不断探索教学方法，根据规培生的具体情况，采用个体化教学方案可以大大提高教学质量。但是成批量的培养大量的骨伤科医学人才不是单单靠个体化教学实现的，我们在强调实用个体化教学的同时也要结合群体化教学，在取长补短中优势互补，发挥作用，同步推进，让骨伤科的规培生学有所长，为社会输送高质量的骨伤科医学人才。诸多学者[19]认为“为医者，在于务，亦在于悟，务为悟之基础，悟为务指明方向，所以要从务到悟再到务，从悟到务再到悟，勤务善悟，务悟结合，此法可放之四海”，笔者认为骨伤科之“个体化教学”的“研究和实施”亦在其中。