焦志云,李 郑,徐文娟,管懋彬,翟润亚,张美玲

(扬州大学附属医院 医学影像中心,江苏 扬州,225000)

根据发生部位的不同，肺动脉栓塞(PE)可分为中央型PE和周围型PE,周围型PE是指栓塞仅发生在主要动脉段、亚段及更远段肺动脉分支。随着影像技术的发展，多层螺旋CT肺动脉血管成像( CTPA)对PE具有较高的诊断准确性，且简便快捷，目前已成为PE的首选影像学检查方法[1],但由于多种因素的影响，肺动脉远端小分支内栓子仍有很高的漏诊率[2]。研究[3]发现，周围型PE 与中央型 PE 患者的死亡风险几乎相同，因此提高周围型PE诊断的准确性显得尤为重要。与普通螺旋CT扫描相比，双源双能量CT成像技术不仅减少了辐射总剂量，而且一次扫描可同时获得CTPA的解剖图像和肺灌注及肺血管的功能图像，这对肺动脉细小分支内栓子的检出具有优势[4]。本研究探讨双源双能量CT成像技术诊断周围型PE的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集扬州大学附属医院2019年6月—2020年6月临床疑似PE并均进行双源双能量CT扫描的60例患者的影像资料，排除慢性阻塞性肺疾病、大量胸腔积液、肺间质纤维化患者及中心型PE患者，最终纳入36例周围型PE患者，其中男19例，女17例，年龄32～81岁。

1.2 扫描参数及方法

所有患者均采用第3代双源CT(Siemens Somatom Force)进行胸部双能量扫描，扫描参数:参考管电压70 kV/Sn 150 kV,对应参考管电流为360 mA/103 mA,准直器96.00×0.60 mm,球管转速为0.25 s/周，螺距0.55。扫描层厚5 mm,层间隔5 mm。扫描前训练患者吸气后屏气，扫描时患者取仰卧位，双臂上举，深吸气屏气后从胸廓入口至膈肌水平进行常规胸部CT平扫，然后进行增强双能量扫描。采用Bolus-tracking技术，当肺动脉干放置感兴趣区(ROI)内CT值达100 HU时，延迟4 s自动触发扫描。使用Stellant-D-CE双筒高压注射器，经肘正中静脉注射非离子型等渗对比剂碘克沙醇(320 mgI/mL) 40～50 mL,再追加0.9%的生理盐水30 mL。

1.3 图像处理

将设备自动生成的3组原始数据(70 kV、Sn 150 kV及融合系数为0.6的平均加权120 kV图像)进行薄层重建(层厚=0.75 mm,层间隔=0.70 mm)并传至Syngo.via后处理。首先，将0.6的平均加权120 kV图像调入MM阅片软件内进行肺动脉的MPR、MIP、VRT图像重组，获得CTPA图，再将70 kV和Sn 150 kV图像同时调入CT双能量Lung Analysis软件内，运用其中的Lung PBV及Lung Vessels功能对图像进行处理，获得伪彩肺血容量灌注(Lung PBV)图、红蓝伪彩编码的肺血管图及二者混合图。Lung PBV图的CT值为-960～-600 HU,碘比率4.13;Lung Vessels图的CT值为-500～3 071 HU,碘比率1.19。

1.4 图像分析

由2名经验丰富的影像科诊断医师分别单独评价CTPA图像及CT双能量Lung Analysis(Lung PBV和Lung Vessels)图像，记录栓塞部位、栓子数量及灌注缺损部位。当发现 Lung PBV图灌注减低缺损或在Lung Vessels图上发现红色编码的肺动脉分支时，应在CTPA图对应位置仔细观察是否存在栓子，意见不一致时共同商议确定。栓子延伸到分支内记录为近端血管的1个栓子。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计分析软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差表示，定性资料以百分比或率表示。以PE患者栓子数量为分析单位，采用配对χ2检验并应用CTPA和CT双能量Lung Analysis软件比较PE总栓子数量及不同部位栓子数量检出率的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CTPA及CT双能量Lung Analysis对周围性PE的检出及影像表现

36例周围型PE共有栓子98个，包括段动脉 45 个，亚段动脉42个，亚段以下动脉11个。CTPA共检出栓子85个(漏诊13个)，包括段动脉44个(漏诊1个)，亚段动脉及亚段以下动脉41个(漏诊12个)，均表现为肺动脉充盈缺损;CT双能量Lung Analysis软件结合Lung PBV和 Lung Vessels共检出栓子94个(漏诊4个)，包括段动脉 43 个(漏诊2个)，亚段及亚段以下动脉51个(漏诊2个),Lung PBV表现为局部肺灌注减低或灌注缺损，Lung Vessels表现为红色编码的肺动脉分支。

1例年龄为46岁的男性患者下肢静脉血栓情况见图1。CT平扫肺窗图未见异常;CTPA显示右下亚段肺动脉内见低密度充盈缺损，左下亚段以下肺动脉内有可疑低密度充盈缺损;Lung PBV图显示，右肺下叶片状楔形灌注缺损或减低，左肺下叶亦见小片状楔形灌注减低区;Lung Vessels图显示，两肺下叶亚段及以下肺动脉分支血管呈红色。

A:CT平扫肺窗图像;B:CTPA影像学图像;C:Lung PBV影像学图像;D:Lung Vessels影像学图像。

2.2 CTPA及CT双能量Lung Analysis对周围性PE诊断效能的比较

与CTPA相比，CT双能量Lung Analysis对周围型PE栓子的检出率高于CTPA，差异有统计学意义(P<0.05)，亚段及亚段以下动脉更为显著，见表1。

表1 CTPA和双能量Lung Analysis对周围性PE不同部位栓子检出情况比较[n(%)]

3 讨 论

双源双能量CT成像技术是利用不同物质在不同能量水平的 X线衰减不同而进行物质区分的功能成像[5]。根据光电吸收效应及康普顿散射效应原理，原子序数较大的碘随管电压的升高,X线衰减值明显降低，即在管电压为70 kV和150 kV时吸收衰减差异最显著，而空气和软组织在管电压高低千伏变换时的衰减差异不显著。注射含碘的对比剂进行肺动脉成像时，碘剂主要随肺动脉及分支分布在肺组织内,CT双能量Lung Analysis中的Lung PBV功能就是利用以上原理对肺组织内碘的分布情况进行分析计算，从而获得肺灌注图像;CT双能量Lung Analysis中的Lung Vessels功能根据碘含量的函数关系区分含碘和不含碘的血管并进行颜色编码标记，编码为蓝色的血管含碘量较高，编码为红色的血管含碘量少或不含碘，据此诊断栓子的存在情况[6]。Force双源CT具有较高的时间分辨率和空间分辨率，因此在短暂的屏气时间内即能完成检查，减少了呼吸运动及心脏搏动伪影，适用于更多屏气困难的老年患者;Force双源CT还运用先进的科学技术实现了低辐射剂量的双能量扫描[7]。双源双能量CT成像技术一次增强扫描不仅能提供PE相关的解剖结构，同时提供了功能性的肺灌注信息，为临床PE的诊治提供了更多的依据。

本研究36例周围型PE共有栓子98个，包括段动脉45个，亚段动脉42个，亚段以下动脉11个。CTPA共检出栓子85个(漏诊13个)，包括段动脉 44 个(漏诊1个)，亚段动脉及亚段以下动脉41个(漏诊12个)，均表现为肺动脉充盈缺损，包括完全性充盈缺损和不完全性充盈缺损，相应管腔存在狭窄或远端分支阻塞表现;CT双能量Lung Analysis软件结合Lung PBV和Lung Vessels共检出栓子94个(漏诊4个)，包括段动脉 43 个(漏诊2个)，亚段及亚段以下动脉51个(漏诊2个),Lung PBV表现为局部肺灌注减低或灌注缺损，一般呈与肺动脉血供一致的楔形改变，尖端指向肺门;当栓塞不完全时，远端肺组织血流也可不受影响，在Lung PBV上表现为灌注无异常,Lung PBV为假阴性，这是本研究过程中漏诊的主要因素[8];当肺动脉及分支受其他病变压迫时，同样表现为Lung PBV灌注缺损，此时Lung PBV为假阳性，需要结合原始图像进行仔细观察是否存在栓子。另外，慢性阻塞性肺疾病、大量胸腔积液、肺间质纤维化会导致肺部血流减少或肺组织密度增高,Lung PBV也会表现为灌注稀疏或缺损[9]，此类患者未纳入本研究。研究[10]发现，肺灌注缺损指数与肺栓塞指数有很好的相关性。Lung Vessels可将肺动脉分支内的栓子编码为红色，主要根据血管内碘的浓度剂量进行区分，对周围型PE的诊断具有很高的灵敏性，并且与CTPA具有很好的一致性[11]。当然，受血流动力学的影响，肺动脉远端分支在某个时间点充盈不佳时也会被标记为红色，此时为Lung Vessels假阳性;呼吸运动伪影及心脏搏动伪影均可导致Lung Vessels呈假阳性，但如果结合CT原始数据图，则很容易辨别运动伪影。Lung PBV图是否存在灌注缺损，则可明显提高Lung Vessels诊断PE的特异性。

作为PE的首选影像学检查方法,CTPA诊断准确性很高，尤其是对中央型PE。随着CT空间分辨率的提高，常规螺旋CTPA可显示PE段及亚段动脉的栓子，但受容积效应、解剖变异、诊断水平及运动伪影等的影响，对肺动脉远端小分支内的栓子仍有很高的漏诊率，尤其是亚段及亚段动脉以下的PE。研究[6]发现，发生PE时，较小的血栓也会引起较大的血流灌注异常，因此对于CTPA容易漏诊的微小栓子,CT双能量Lung Analysis中的Lung PBV更容易发现。本研究抛开中央型PE，重点关注双源双能量CT成像技术对周围型PE 的诊断价值。本研究结果发现，CT双能量Lung Analysis对周围型PE栓子的检出率显著高于CTPA(χ2=5.217,P=0.022),以亚段及亚段以下动脉更为显著(χ2=8.230,P=0.004),与LEE C W等[11]和罗显丽等[2]研究结论一致。本研究不足之处在于上腔静脉及心腔内高浓度对比剂产生的射线硬化伪影干扰相邻肺组织灌注图和血管图的评估。

综上所述，双源双能量CT能够很好地显示周围型PE的血栓，CT双能量Lung Analysis提供的功能信息明显提高了周围型 PE 的检查率，对临床怀疑周围型PE具有较好的诊断价值。