方 华，陈福东

(吉林大学中日联谊医院 1.急诊重症监护病区；2.手术室，吉林 长春130033)

呼吸机相关肺炎(VAP)是医院获得性肺炎的主要类型之一，也是延长住院时间、增加住院费用、影响患者预后的重要因素。重症监护病房(ICU)是医院感染的高危科室，也是VAP的多发科室[1]。随着广谱抗菌药物的应用，VAP相关病原菌的耐药性不断增强，特别是多重耐药菌(MDROs)感染在治疗方面较为困难。分析ICU患者MDROs感染VAP的相关因素对于预防和控制医院感染、改善患者预后具有重要的临床意义。虽然近年来的研究针对ICU患者MDROs感染VAP的相关因素进行了多项研究，本文采用回顾性方法对吉林大学中日联谊医院ICU有创机械通气患者MDROs感染VAP的危险因素进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2017年12月-2019年12月吉林大学中日联谊医院ICU收治的、符合本文研究对象入选标准的80例有创机械通气VAP患者作为研究对象，对其MRDOs感染情况及相关危险因素进行回顾性分析。

1.1.1纳入标准 所有患者均符合中华医学会重症医学分会于2013年更新的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》中的VAP诊断标准[2]，诊断依据为：患者于行机械通气48 h后胸部影像学检查可见新发或进展性浸润性病变、磨玻璃影，并至少符合下列标准2项以上：①发热(体温高于38℃)；②气道出现脓性分泌物；③外周血白细胞计数异常(高于10.0×109/L或低于4.0×109/L)。临床资料完整，年龄均大于18岁，痰标本病原菌检测呈阳性。

1.1.2排除标准 入院前已确诊合并肺部感染的患者；有创机械通气前已确诊VAP的患者；合并恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫缺陷症的患者；孕期或哺乳期患者。

1.2 观察指标

1.2.1痰标本病原学检测 通过查阅病例对患者痰标本的病原学结果进行回顾性分析，检测方法为：采集患者的下呼吸道分泌物标本，首先进行常规涂片并进行低倍镜观察，当每个视野中的中性粒细胞数高于25个且上皮细胞数低于10个或二者比值高于2.5∶1时认定为合格标本，将标本接种于培养基在37℃下恒温培养48 h，挑取合格菌落进行菌种鉴定，鉴定仪器为法国生物梅里埃公司生产的VITEK2-COMPACT全自动微生物鉴定系统，采用世界卫生组织(WHO)推荐的K-B 纸片扩散法或最小抑菌浓度法对分离菌株进行药敏试验，依据美国临床实验室标准化协会的标准[3]对试验结果进行判定，根据《医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议》[4]对MRDOs感染进行判定，监测的MRDOs包括耐甲氧西林金黄色葡萄球(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌、耐碳青霉烯类药物肠杆菌(CRE)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)，其中，痰标本分离出两株或以上MRDOs者判定为重叠MRDOs感染。根据是否为MRDOs感染将患者分为研究组(MRDOs感染)及对照组(非MRDOs感染)。

1.2.2危险因素分析 通过查阅病案对两组患者的年龄、性别、住院天数、入住ICU天数、机械通气时间、合并疾病、昏迷情况、气管插管次数、留置胃管情况、胃内容物反流情况、营养不良、糖皮质激素应用、抗菌药物应用时间、抗菌药物更换次数、联合应用抗菌药物种类、口腔护理、床头抬高等相关因素进行回顾性观察，分析与MRDOs感染相关的危险因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析，计数资料采用(例，百分率)的形式，样本率及构成比的比较采用χ2检验进行分析，单因素分析有统计学差异的因素纳入多因素分析，多因素分析采用Logistic多元回归模型，以上假设检验均为双侧检验，均取α=0.05为检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU有创机械通气患者MRDOs感染VAP情况及病原菌分布

在45例VAP患者的痰标本中检出MRDOs，占56.25%，其中，单菌种MRDOs感染32例(71.11%)，重叠MRDOs感染为13例(28.89%)，10例(22.22%)检出两株MRDOs，3例(6.67%)检出三株MRDOs。共检出MRDOs 61株，以产ESBLs肠杆菌和CR-AB为主，分别占55.74%和27.87%。见表1。重叠MRDOs感染以产ESBLs肠杆菌+CR-AB感染、产ESBLs肠杆菌+产ESBLs肠杆菌感染为主，分别占30.77%和27.87%。见表2。

表1 45例MRDOs感染VAP患者的病原菌分布及构成比

表2 13例重叠MRDOs感染VAP患者的病原菌分布及构成比

2.2 ICU有创机械通气患者MRDOs感染VAP的相关因素分析

单因素分析结果显示，研究组中入ICU时间≥7 d、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、多次气管插管、抗菌药物联合应用≥3种、抗菌药物更换≥3次的患者比例高于对照组，而口腔护理、床头抬高的患者比例低于对照组，两组之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。以单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量，以是否发生MRDOs感染VAP为因变量，采用Logistic多元回归模型进行分析，结果显示，ICU有创机械通气患者MRDOs感染VAP的发生与多次气管插管、抗菌药物联合应用≥3种、口腔护理具有相关性(P<0.05)，其中，多次气管插管、抗菌药物联合应用≥3种为危险因素，口腔护理为保护因素。见表4。

表3 ICU有创机械通气患者MRDOs感染VAP的单相关因素分析

表4 ICU有创机械通气患者MRDOs感染相关因素的Logistic多元回归模型分析

3 讨论

本研究结果提示，在ICU的VAP患者中，MRDOs感染的占比较高，产ESBLs肠杆菌、CR-AB、MRSA是其主要病原菌类型，本研究报道感染比例及构成与国内的相关研究[5]报道基本一致。在临床实践中，对于需要建立人工气道进行机械通气的患者，吞咽受限、口腔分泌物及胃食道内容物反流、医护人员的相关操作等因素均会导致其VAP风险升高，因此强化对ICU有创机械通气患者的MRDOs筛查和感染预防十分必要。产ESBLs是肠杆菌属多重耐药的最常见机制，一般来说碳青霉烯类药物对于大多数产ESBLs肠杆菌稳定且具有抗菌谱广、杀菌活性强的优势，但近年来耐碳青霉烯类药物肠杆菌的检出率有升高的趋势。MRSA是最常见的革兰阳性MRDOs，侵入性操作、细菌定植、抗菌药物滥用等因素促进了MRSA相关VAP的发生[6]。鲍曼不动杆菌是临床上检出的耐药现象最严重的革兰阴性菌之一，特别是气管插管、气管切开、应用呼吸机或入住ICU的患者，更易检出CR-AB感染[7]。总之，ICU医生应重视早期对常见MRDOs的细菌学检测，选取敏感性抗菌药物进行治疗。

通过本研究结果可见，ICU有创机械通气患者MRDOs感染VAP的发生与侵入性操作、抗菌药物应用种类及口腔护理因素有关。相关临床研究[8]证实，插管次数、插管持续时间、气管切开等因素均会对ICU气管插管患者的VAP风险产生影响，应加强对气管插管的护理，减少重复插管次数，从而降低MRDOs感染风险；其次，多种抗菌药物的不合理应用可能诱导了病原菌的多重耐药，应谨慎应用多药联合治疗方案；最后，人工气道的固定、气囊管理、气道温湿化、吸痰、切口管理等各护理环节均可能增加VAP风险，及时进行口腔护理干预，也能达到预防VAP、缩短入住ICU时间、机械通气时间的效果[9]，应给予充分重视。

限于收集的样本例数较少，本研究未对不同MRDOs菌种感染及重叠MRDOs感染的相关因素进行亚组分析，这是本文的不足之处，将在后续研究中扩大样本后予以补充讨论。