王思亮,沈寿祥,田 明

(安徽省天长市中医院 手术室麻醉科,安徽 滁州239300)

全身麻醉一直是外科手术的首选麻醉方式，临床麻醉效果确切，安全性高，备受外科医生的推崇[1]。但传统医疗理念中认为剖宫产采用全身麻醉可能造成新生儿呼吸抑制，甚至窒息[2]。因而在很长时间内全身麻醉在剖宫产手术中的运用被限制。而部分产妇因其他原因无法进行椎管内麻醉，如脊柱异常的产妇以及严重血小板减少的产妇。由于局部麻醉的镇痛效果欠佳，加重产妇的生产负担，给产妇带来更大的创伤，因而造成新生儿窒息的可能性更大，同时对产科医师以及儿科医师的工作也造成了风险[3-4]。本研究对剖宫产产妇应用瑞芬太尼复合地氟烷全身麻醉，观察其对产妇以及胎儿的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2016年6月-2019年6月本院产科接诊的80例择期行剖宫产手术的单胎足月产妇为研究对象。采用随机数字表法将所选对象分为A、B两组，每组各40例。两组孕妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得本院伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料

1.2 排除及纳入标准

1.2.1纳入标准 ①足月孕妇，于本院接受剖宫产手术；②ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；③均为单胎生产；④患者及家属自愿参与本研究并签署相关文书。

1.2.2排除标准 ①合并重要器官功能不全；②凝血功能障碍(血小板计数异常除外)；③对本研究所用麻醉药物过敏；④精神、神经类疾病，认知功能障碍；⑤妊娠期高血压等全身性疾病；⑥术前可疑胎儿窘迫；⑦临床资料不完善。

1.3 麻醉方法所有患者均进行术前肠道准备，入手术室后开放静脉通道，吸氧，常规心电监测以及脑电监测。A组采用瑞芬太尼复合地氟烷进行全身麻醉，具体如下：开始以瑞芬太尼0.5 μg/kg缓慢静注，30 s后依次静脉注射异丙酚1.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，麻醉诱导后3 min进行气管插管，麻醉机辅助通气，麻醉机参数设定为氧流量2 L/min、RR 8-12次/min、VT 8-10 mL/kg、呼吸末二氧化碳分压30-40 mgHg。维持麻醉，在3 L/min的氧流量下吸入地氟烷，调整地氟烷蒸发罐的浓度至吸气末浓度达到7%，然后将氧流量调低至0.5 L/min维持至手术缝皮，同时以瑞芬太尼0.5 μg/kg·min持续泵入维持麻醉。B组采用瑞芬太尼麻醉，麻醉诱导与A组一致，维持麻醉仅以瑞芬太尼0.5 μg/kg·min持续泵入维持麻醉。

1.4 观察指标及评定标准①血流动力学：以产妇麻醉诱导前为T0，诱导后3 min为T1，手术结束时为T2分别在以上3个时间记录孕妇的血氧饱和度(SPO2)、心率(HR)以及平均动脉压(MAP)并进行两组间对比。②产妇产后苏醒时间、拔管时间以及定向力恢复时间；③新生儿情况：包括新生儿Apgar评分、体质量、脐动脉血气分析、麻醉诱导至胎儿娩出时间、子宫切开至胎儿娩出时间、腹膜切开至子宫切开时间。

1.5 统计学方法血流动力学、时间、Apgar评分等计量资料采用t检验，多重比较采用重复测量方差分析，全麻指征等计数资料采用卡方检验，数据采用SPSS 24.0统计软件包处理。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组产妇血流动学指标比较两组各时间点SPO2、HR、MAP比较均无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇血流动力学指标比较

2.2 两组产妇产后苏醒时间、拔管时间以及定向力恢复时间A组麻醉清醒时间、拔管时间、定向力恢复时间均短于B组(P<0.05)，见表3。

表3 两组产妇麻醉清醒时间、拔管时间、定向力恢复时间比较

2.3 两组新生儿Apgar评分比较两组Apgar评分均随时间延长而升高(P<0.05)；两组各时间点Apgar评分比较无明显差异(P>0.05),见表4。

表4 两组新生儿Apgar评分比较分)

2.4 两组新生儿指标两组新生儿体质量、脐动脉血气分析、麻醉诱导至胎儿娩出时间、子宫切开至胎儿娩出时间、腹膜切开至子宫切开时间比较均无明显差异(P>0.05),见表5。

表5 两组新生儿指标

3 讨论

随着剖宫产率的逐年上升以及麻醉学、外科手术等各方面的发展，无法进行局部麻醉的产妇也随之增多，包括合并严重血小板减少的孕妇、凝血功能异常以及脊柱异常产妇等[5]。同时，许多产妇出于安全等各方面原因考虑，也自愿进行剖宫产，而不愿意选择顺产。综合多种因素考虑，全身麻醉是此类产妇的最佳选择[6]。产妇采用全身麻醉的安全隐患有二[7-8]。其一为在麻醉诱导期，产妇出现反流误吸造成窒息或肺部感染，也容易出现气管插管困难等情况。其二为全麻药物可能影响胎儿的呼吸以及循环功能，尤其对胎儿呼吸功能的影响，这可能直接威胁胎儿的生命。相关研究表明，80%的产妇麻醉死亡发生于产科急诊手术中，而其中52%是全身麻醉，这52%中有73%与气道相关[9]。因而，在为产妇进行全身麻醉剖宫产前要做好充分的评估以及术前准备，必要时可采取喉罩或气管切开等紧急处理。

异丙酚是近年来临床运用于全身麻醉剖宫产手术中最常用的麻醉诱导药物。运用常规剂量的异丙酚对产妇、新生儿均无明显影响。但有研究表明，单纯运用异丙酚作为剖宫产的全麻诱导，其麻醉深度不够，尤其对于产妇的镇痛方面，在气管插管或切皮时易引发因镇痛不足而导致产妇出现血流动力学波动，从而影响产妇以及胎儿，严重者可造成妊娠结局不良[10-11]。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1 min左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，与其他芬太尼类似物明显不同，瑞芬太尼的镇痛效果远高于芬太尼。已成为目前剖宫产全麻的常用药物，尽管瑞芬太尼效果良好，但也有研究表明，瑞芬太尼引起新生儿呼吸抑制，有10%的新生儿需要进行气管插管[12]。同时还有研究表明使用瑞芬太尼新生儿的 Apgar评分均在8分左右[13]。因而为消除瑞芬太尼带来的负面作用，往往需要联合其他药物进行复合麻醉。地氟烷是一种挥发性卤化麻醉新药，其不同于异氟烷，地氟烷可快速进入人体，但其引起的呼吸道应激反应要明显低于异氟烷等其他卤化麻醉药物[14]。同时，地氟烷与瑞芬太尼等麻醉药物进行复合麻醉，最低肺泡有效浓度降低，麻醉效果增强。同时地氟烷还可以有效抑制肌肉功能，减少肌松药物的使用[15]。

在本研究结果中运用瑞芬太尼复合地氟烷进行全麻的产妇其麻醉清醒时间以及定向力恢复时间等均要短于单纯瑞芬太尼麻醉的产妇。这与瑞芬太尼的半衰期较短以及地氟烷洗出率低有关，可以快速在体内排出。在血流动力学指标方面，两组SPO2比较无明显差异，提示了两组均无明显呼吸抑制。此外，两组各时间点HR、MAP等比较无明显差异，且波动幅度均在正常范围内，相对稳定，说明瑞芬太尼复合地氟烷进行全麻对产妇血流动力学影响较小。在新生儿方面，两组新生儿Apgar评分、体质量、脐动脉血气分析、麻醉诱导至子宫切开时间、麻醉诱导至胎儿娩出时间以及子宫切开至胎儿娩出时间等各指标上比较均无明显差异，这表明了运用瑞芬太尼复合地氟烷进行全麻对新生儿无明显影响。