杜蓉冰 吕素珍 万云华 魏以新

[摘要] 目的 分析找出患者卫生间意外死亡的根本原因。 方法 运用根本原因分析行动对我院1例患者卫生间意外死亡进行分析，找出根因，采取以下措施：①制定了《临床警示系统管理制度》，建立MEWS风险预警评估机制（并成立RRT团队）;②构建和执行SBAR交接班作业标准;③发生紧急抢救事件应急应对程序，并全院进行心肺复苏培训考核;④建立全院钥匙规范管理体系;⑤构建全院的卫生间警铃系统。 结果 该事件发生至今未再次发生此类事件，改善前后心肺复苏考核通过率比较，差异有统计学意义（P=0.00）。RRT小组到达时间为（6.47±0.76）min，全院急救紧急呼叫及应急复苏演练到达时间[（A组为（3.38±0.600）min，B组为（3.72±0.66）min，C组为（2.32±0.43）min）]，均在要求的时间内。护士发现患者被卫生间门反锁到打开卫生间的平均时间缩短154 s，差异有统计学意义（P=0.000）。 结论 根本原因分析行动活动结束后提高了全院急救能力和完善了相关制度，确保患者安全，并将成效在区域医联体医院推广。

[關键词] 根本原因分析行动;警讯事件;意外死亡;患者安全

[中图分类号] R722.1          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2021）03-0138-04

Application of root cause analysis action in the bathroom deaths of hospitalized patients with diabetes

DU Rongbing1   LYU Suzhen1   WAN Yunhua2   WEI Yixin2

1.Department of Endocrinology， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China; 2.Department of Medical Affairs， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China

[Abstract] Objective To analyze and find out the root cause of accidental bathroom death of patients. Methods The root cause analysis was used to analyze the accidental bathroom death of a patient in our hospital， find out the root cause， and take the following measures：①The "Clinical Warning System Management Guidelines" was formulated， and MEWS risk early warning assessment mechanism was established （and the RRT team was formed up）; ②SBAR shift operation standards were constructed and implemented;③Emergency response procedures for emergency first-aid events were established，and cardiopulmonary resuscitation training and evaluation throughout the hospital was carried out; ④The standardized key management system for the whole hospital was established;⑤The bathroom alarm system was constructed throughout the whole hospital. Results No such incidents had occurred again since this incident. The pass rates of CPR assessment before and after improvement were statistically significant（P=0.000）. The arrival time of RRT team was （6.47±0.76）min，and the arrival time of emergency call and emergency recovery drill in the whole hospital was （3.38±0.60）min in group A， （3.72±0.66） min in group B，and （2.32±0.43）min in group C. All the arrival times were within the required time.The average time for the nurses to find the patients from being locked in the bathroom door to being unlocked from the bathroom was shortened by 154 seconds（P=0.000）， which was statistically significant. Conclusion After the end of the root cause analysis action， the hospital′s first-aid capabilities have been improved and related systems have been improved to ensure patients′safety，and the results are promoted in the regional medical union hospitals.

[Key words] Root cause analysis action; Warning events; Accidental deaths; Patient safety

患者住院期间发生非预期的死亡属于警训事件[1]。根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）是一种有效的管理工具，可以通过查找系统原因加以改善，从而在根本上避免不良事件的反复发生，在医疗质量持续改进中起到了重要作用[2]。但经过多年的运用，人们发现RCA还存在一些局限性，根本原因分析行动（Root cause analysis and actions，RCA2）是由美国国家患者安全基金会（National patient safety foundation，NPSF）于2015年6月首次提出，在RCA后添加一个行动（Actions）[3]，并对其中一些细节进行明确规定，弥补了根本原因分析法的局限性[4]。本研究应用RCA2对某三甲医院住院患者卫生间死亡原因进行分析，改进预防措施，避免类似事件的发生，取得显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者陈某，男，45岁，因“发热、腹泻2 d，血糖控制不佳2周。”拟2型糖尿病、急性肠炎、败血症可疑”于2018年7月19日收住我院内分泌科。入院第2天早晨06：11在卫生间被护士发现昏倒在地，当时患者面色发绀，无自主呼吸，护士立即通知值班医师，并开始心肺复苏抢救。但患者心跳、呼吸始终无法恢复，2 h后医生宣布患者死亡。

1.2 方法

1.2.1 组建RCA2团队，收集资料  2015年8月成立RCA2小组，由医务处、质管处、护理部、内分泌科、保卫科多部门跨科合作，共10人组成。小组成员全部接受过RCA培训，大部分组员有参加RCA活动的经验，邀请专家对小组成员进行RCA2培训指导。

1.2.2 本案进行RCA2的判定与理由  本事件属于警讯事件，异常事件严重度评估为2级，根据决策树分析本事件为系统问题，故需要进行RCA2分析。

1.2.3 资料收集，还原现场  实地查看病历资料、交接班记录、备用钥匙管理、卫生间设施等;开放式访谈当事科室主管医生、值班医生护士及保卫科执勤人员。应用时间序列表对事件的关键节点进行记录，还原整个事件。

1.2.4 查找近端原因  结合时间序列表、前期访谈、病历资料等，经过小组成员讨论，剖析各个问题点和差异点，通过头脑风暴法，运用鱼骨图找出近端原因，分别为未及时关注患者病情变化、团队抢救能力不足、患者没有被及时抢救、未执行规范交接班、卫生间门无法正常打开。

1.2.5 确认根本原因  RCA2小组成员采取头脑风暴和Why Tree分析法[5]相结合的方法，对近端原因进行分析，尽量避开人为因素，挖掘系统原因，分析出的根本原因是缺乏相应的风险预警评估机制，没有执行规范的交接，未建构全院卫生间警铃系统，未建立全院备用钥匙管理体系和应急方案，团队抢救未形成制度化，未成立抢救小组。

1.2.6 拟定改善行动方案

1.2.6.1 制定《临床警示系统管理制度》，建立MEWS[6-7]风险预警评估机制，并成立快速反应团队（RRT团队）[8]。制定了成人、儿童、产妇的MEWS评分细则及对应措施，利用信息软件自动计分预警并跳出相应处理措施，以成人改良早期预警评分-MEWS（表1），成人改良早期预警处理措施（表2）为例。

1.2.6.2 构建和执行SBAR[9]交接班作业标准  利用电子固定格式模板规范SBAR交接，编印《医疗核心制度手册》并下发临床科室学习。

1.2.6.3 拟定发生紧急抢救事件应急应对程序  制订《全院急救紧急呼叫及应急复苏管理制度》，并组织医务人员在全院重点区域急救紧急呼叫及应急复苏演练及全院人员心肺复苏培训考核。

1.2.6.4 建立全院钥匙规范管理体系  ①病房备用钥匙管理，病房卫生间钥匙统一换成全能钥匙，科室每人配备一把万能钥匙，且在护士站固定位置放置备用的万能钥匙，进行班班清点，专人负责，保卫科不定时巡查;②保卫科将备用钥匙管理列入《安全保卫计划》，一旦发生任何紧急情况，均可以到保卫科拿到备用钥匙。

1.2.6.5 构建全院的卫生间警铃系统  警铃系统设有信息交互管理主机、门口分机、卫生间分机、床头分机，以及走廊显示屏，一旦警铃报警，医护人员能立即发现呼叫地点，并采取措施。

1.2.7 落实改善计划  RCA2活动要求活动过程及结果均可测量，确保改善计划的落實及结果的有效性。全院科室已全部使用电子固定格式模板进行规范的SBAR交接;医务处每月抽查核心制度，不定期病历检查和现场抽查SBAR交接情况;实时跟踪RRT小组启动情况;定期开展全院各区域进行急救紧急呼叫与心肺复苏演练;病区每周检查卫生间警铃和门锁，保卫科不定期巡查。每条改善计划均有明确责任人，由RCA2小组成员承担，确保计划确实可行并持续推行，并对各项计划落实时间进行明确规定，确保各项改善计划落实到位，确保活动结果的有效性。

1.3 观察指标

1.3.1 意外死亡次数  观察患者卫生间意外死亡次数。

1.3.2 全院急救应急复苏能力  以《2015 AHA心肺复苏及心血管急救指南》[10]为指导制订心肺复苏考核评分标准，培训后组织全院人员心肺复苏考核，考核≥90分为通过。通过对全院人员心肺复苏考核通过率、MEWS评分启动RRT小组到达时间、全院急救紧急呼叫及应急复苏演练达到时间评估全院急救能力。

1.3.3 卫生间开门时间  护士发现患者被卫生间门反锁到打开卫生间的时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者卫生间意外死亡次数

在该事件发生后至今，没有再发生此类事件。

2.2 全院急救应急复苏能力

改善前后心肺复苏考核通过率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

截止2019年6月，通过MEWS评分共启动RRT小组6次到达时间为（6.47±0.76）min，均在要求的10 min内到达并处理。5次全院急救紧急呼叫及应急复苏演练A组到达时间为（3.38±0.60）min，B组到达时间为（3.72±0.66）min，C组到达时间为（2.32±0.43）min，均在要求的5 min内到达。

2.3 护士发现患者被卫生间门反锁到打开卫生间的平均时间

选取全院除ICU外40个病区进行计时，开卫生间门平均时间由原来的（177.00±5.46）s，下降至（23.00±2.35）s，差异有统计学意义（t=163.850，P=0.000）。而且新建的内外科大楼卫生间用硬币或类似物均能开锁门，门统一设置往外开，利于抢救。

3 讨论

3.1 根本原因分析行动找到了本事件的根本原因，完善了各项规章制度，此类事件至今未再次发生

通过本次分析，发现患者卫生间意外死亡所引出的问题并非内分泌科一个科室存在，其他科室也存在这样的缺陷。医疗环节中的很多警训事件或严重的不良事件并非医护人员蓄意造成，也并非医护人员健康问题造成，而且医院其他科室后者其他人也会出现该问题，是因系统原因造成系统。RCA2能识别潜在的系统因素，并为患者的安全提供基础的实践指导[11-13]。患者住院期间意外死亡会引起家属的不满，容易导致医疗纠纷的发生，通过本次RCA2活动，摒弃个人究责文化，从系统中查找原因[14]，发现钥匙管理、交接班、核心制度执行方面存在标准、规范的缺失，给予补充规范，从根本上弥补缺陷，建立全院钥匙规范管理体系，开卫生间门平均时间缩短154 s，差异有统计学意义（P=0.006）;规范了交接班，全院实用电子固定格式模板进行SBAR交接;医务处每月抽查核心制度执行通过率在96%以上;规划构建全院的卫生间警铃系统，一旦警铃报警，医护人员能立即发现呼叫地点。并且在此类事件至今未再次发生。

3.2 根本原因分析行动提高了全院人员急救能力

心脏骤停导致患者突然死亡，病死率极高，严重威胁人们生命健康[15]，随着科学技术的不断进步，对院内急救能力提出了更高要求[16]。内分泌科等一些重症患者少的科室，急救经验相对不足。通过制定和完善了《临床警示系统管理制度》及《全院急救紧急呼叫及应急复苏管理制度》，心肺复苏考核通过率医护人员从95%提升到99%，后行政后勤人员从67%提升到90%，差异有统计学意义（P=0.000）。普通病房的住院患者和院内非住院患者的非预见性死亡的干预与急救是医院薄弱环节，RRT小组和全院急救紧急呼叫及应急复苏演练也均在要求是时间内到达，并及时处理，为患者突发心跳呼吸骤停时的抢救提供安全和保障[17]。各个数据显示此次根本原因分析行动后我院在急救能力和应急方面都有了很大的提高。反复考核和模拟演练有助于医护人员对危重患者的辨别和反应能力。

我院在2016年起陆续与40余家社区卫生院、镇卫生院、县级医院建立医联体，借助我院的医联体平台，对于有效措施在医联体医院推广，反应良好。RCA2将重点放在改善计划的落实和对过程、结果的测量上，确保活动持续性和有效性[18]。一个医疗质量和安全问题的出现并不是单一的原因造成[19]，要从系统和流程中找出问题点和风险存在，针对这些问题提出解决方案，进行整个系统和流程的改善，才能从根源上杜绝事件的发生，为医疗安全提供了有效的保证[20]。患者安全是医院永恒的主题，一次RCA2活动并不是质量改进的终点，需要及时关注医院环境及政策等变化，持续做好患者安全管理工作。

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（收稿日期：2020-06-25）