王帆 王金川 胡伟鹏

[摘要] 目的 探討神经电生理监测在急诊血管闭塞后机械取栓中的应用。 方法 回顾性分析2019年8月至2020年4月福建医科大学附属第二医院神经外科患者30例;年龄56～89岁，平均（68.00±9.82）岁;其中颈内动脉闭塞15例，大脑前动脉闭塞8例，大脑中动脉闭塞7例。所有患者均为血管闭塞后，于急诊通过机械支架取栓技术，在神经电生理监测下行动脉闭塞取栓术。 结果 30例患者的血栓全部取出，术后病理证实均为血栓栓子。术前患侧体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）波幅明显小于健侧;术后SEP和MEP波幅恢复超过50%者8例、超过30%者12例;术后3个月内肌力达到Ⅴ级4例，Ⅳ级8例，Ⅲ级8例，Ⅰ级和Ⅱ级10例。 结论 血管闭塞后机械取栓应用神经电生理监测，能最大程度地预知术前电生理情况、判断患者术后情况、及时进行肢体康复训练。

[关键词] 机械取栓;神经电生理监测;血管闭塞;预后

[中图分类号] R741.044          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）03-0085-03

Application of neuroelectrophysiological monitoring in emergency mechanical thrombus removal

WANG Fan   WANG Jinchuan   HU Weipeng

Department of Neurosurgery， the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Quanzhou   361000， China

[Abstract] Objective To explore the application of neuroelectrophysiological monitoring in mechanical thrombus removal after emergency vascular occlusion. Methods A retrospective analysis was carried out for 30 patients from the departments of neurosurgery in the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University from August 2019 to April 2020. The patients were aged 56-89 years old， with an average of （68.00±9.82） years old. There were 15 cases of internal carotid artery occlusion， 8 cases of anterior cerebral artery occlusion， and 7 cases of middle cerebral artery occlusion. In all cases， the technique of embolization by mechanical stent was used in emergency after vascular occlusion. All the above cases were given arterial occlusion thrombectomy under neuroelectrophysiological monitoring. Results All thrombi of the 30 patients were all removed， and postoperative pathology confirmed that they were all thrombus emboli. The amplitude of the preoperative somatosensory evoked potential（SEP） and motor evoked potential（MEP） of the affected side was significantly smaller than that of the healthy side. After the operation， the amplitude of SEP and MEP recovered more than 50% in 8 cases and more than 30% in 12 cases. Within 3 months after operation， muscle strength reached grade Ⅴ in 4 cases， grade Ⅳ in 8 cases， grade Ⅲ in 8 cases， and grade Ⅰ and Ⅱ in 10 cases. Conclusion The application of neuroelectrophysiological monitoring for mechanical thrombus removal after vascular occlusion can predict the preoperative electrophysiological condition to the greatest extent， better judge the patient′s postoperative condition， and perform limb rehabilitation training more timely.

[Key words] Mechanical thrombus removal; Neuroelectrophysiological monitoring; Vascular occlusion; Prognosis

大动脉脑梗死严重的神经系统重症疾病，以发病迅速、预后差为特点[1];如何紧急开通血管、促进脑组织灌注、改善患者神经功能恢复成为目前的关注热点[2]。治疗大动脉闭塞的方法有动脉溶栓和支架辅助取栓，动脉溶栓虽然方式简单，但局限性较大，如术后易发生血管再闭塞、术后出血等[3]。而支架辅助取栓优势较为明显，如增加治疗时间窗、非药物性溶栓后并发症少等[4];目前机械辅助溶栓是大趋势，但机械溶栓的术前评估和术中监测手段较少。近年来，随着神经电生理的发展，如何利用神经电生理的优势预测取栓后患者神经功能障碍恢复程度，成为当下需突破的难题[5-6]。我院急诊在神经电生理监测下完成机械取栓术30例，可为临床提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2020年4月福建医科大学附属第二医院神经外科患者30例，其中男16例，女14例;年龄56～89岁，平均（68.00±9.82）岁;颈内动脉闭塞15例，大脑前动脉闭塞8例，大脑中动脉闭塞7例;术后均行病理检查诊断为血栓栓塞。以上病例均在术前与患者及家属明确术中需进行电生理监护，并征得患者及家属的同意。

1.2 方法

术中电生理监测设备应用Cadwell公司生产的神经电生理监护仪（YZB/USA2213-2005）。患者大动脉闭塞后，在神经电生理监测下行机械取栓术，主要监测体感诱发电位、运动诱发电位及肌电图[7]。电极放置部位及参数值设定根据国际脑电图学会制定的（10～20系统）标准[8]，双侧上肢体感诱发电位记录电极放置于C3与C4，参考电极放置于前额部（FPz）;双侧下肢体感诱发电位记录电极放置于（Cz），参考电极放置于前额部（FPz）;双上肢刺激电位放置于正中神经;双下肢刺激电位放置于胫后神经。刺激强度选择范围15～35 mA。设定初始刺激强度，并能诱发完整波形后，一般不改变刺激强度。给予刺激频率2.1～4.7 Hz，脉宽0.3 ms，叠加100～300次。运动诱发电位（MEPs）通过头皮电极放电，从而刺激脑中央前回产生动作电位，刺激电极放置于C1与C2，记录电极放置于双上肢手部的肱桡肌、鱼际肌等，双下肢腓肠肌、足部拇展肌等作为直接监测的肌肉组。每个单一刺激中，刺激次数为5次，刺激间歇时间为2 ms，刺激强度为150～250 V。地线置于一侧肩部三角肌。

所有患者均采用气静复合麻醉，患者全麻成功后于造影床上取仰卧位，常规消毒、铺无菌巾，采用Seldinger技术[9-10]行右股动脉穿刺，置8号鞘。取5号猪尾巴管行弓上造影，见头臂干及左侧颈总、左侧锁骨下动脉依次发出血管迂曲，取5号单弯在导丝导引下行右颈内动脉造影，见右侧大脑中动脉闭塞，动脉晚期可见右侧大脑前动脉向右侧大脑中动脉供血区域代偿。将8号导引导管置入右侧颈内动脉，路途下取Rebar-27微导管，配合微导丝通过右颈内动脉后进一步选择右大脑中动脉，微导丝辅助微导管穿过血栓，微导管到位后，于血栓远端手推造影，见大脑中动脉远端显影良好。送入Solitare 6～30 mm取栓支架，释放支架后造影见大脑中动脉开通，远端灌注正常，拉栓后见栓子取出。观察20 min并行左颈内动脉及左椎动脉造影，未见异常，再次行右侧颈内动脉造影，可见右侧大脑中动脉显影良好。术中未见造影剂外渗，手术顺利，患者生命体征平稳，行电子计算机断层扫描（Computed tomography，CT）检查未见颅内出血，送重症监护室继续治疗。

1.3观察指标

电生理监测记录电极安装并设置完毕，记录基线，完整地记录患者的体感诱发电位（Somatosensory evoked potential，SEP）、运动诱发电位（Motor evoked potential，MEP）波形，雙上肢体感诱发电位选取N20、P25的波幅与潜伏期。双下肢体感诱发电位选取N35、P40的波幅与潜伏期。MEPs重选取P波、N波的波幅。

2 结果

2.1 30例患者的术后结果

30例患者的血栓全部取出，术后病理证实均为血栓栓子。见图1。术前患侧SEP和MEP波幅明显小于健侧;术后SEP和MEP波幅恢复超过50%者8例，超过30%者12例;术后3个月内患侧肌力达到Ⅴ级4例、Ⅳ级8例、Ⅲ级8例、Ⅰ级和Ⅱ级10例。

2.2 体感诱发电位、运动诱发电位监测

对比基线，患者术中左侧上下肢体感诱发电位可见较长时间的波幅下降、潜伏期延长，术后患者左侧肢体体感诱发电位恢复，术后肢体肌力稍降低。对比基线，患者术中左侧上肢运动诱发电位完全消失，术后患者左侧上肢运动诱发电位恢复。见封三图5。

3讨论

随着老龄化社会的来临，脑梗死的发病率逐渐上升。脑梗死发作迅速，易造成严重的肢体、言语等后遗症，影响患者的工作和生活。因此，“时间就是大脑”理念成为治疗关键，对于挽救患者生命、提高患者生活质量、改善患者预后方面均有较为重要的意义[11]。大量研究结果显示[12-13]，对于动脉溶栓处理后无明显效果的患者，急诊机械取栓能够有效恢复患者脑部正常血流，使血管再次疏通，短时间的再次灌注成为改善患者预后的关键。机械取栓有快速再通、低出血转化风险、增加治疗时间窗等优点。研究结果显示[14]，脑梗死发生后，患者梗死部位周围的缺血半暗带中仍然存在大量具有活性的神经元细胞，如何预测和挽救这部分脑组织至关重要。

术中电生理监测具有可靠、灵敏、可连续观察的优点，针对颅内大动脉梗死具有很好的敏感性[6，15]。神经电生理以患者脑组织功能为基础，具有较高的敏感性和特异性。根据神经电生理的应用基础[16]，SEP的变化能够及时、准确地反映患者的脑组织血流量改变;术前及术后SEP的改变可以有助于了解患者术后血流再灌注后，患者神经功能是否能够有效地恢复，及其恢复程度;而MEP作为SEP的良好补充，可以纠正术前已经存在的神经损害、掩盖SEP及假电位等;研究结果显示[17-18]，28%的神经并发症不能被SEP检测出来，因此术中神经电生理的综合评测能更好地评估急性大动脉脑梗死的预后。

国内大数据研究显示[19]，很多患者从发病到入院均已超过8 h，超过动脉溶栓时间窗，失去动脉溶栓的手术指征，但机械取栓的时间窗能大大放宽，因此，为挽救已经梗死的区域，机械取栓技术显得尤为重要，成为目前大动脉梗死患者的另一种选择。目前机械取栓技术日益成熟、手术风险逐渐降低、血管再通的概率大大增加，且机械取栓没有药物溶栓的缺点，因此机械取栓术成为缺血性脑卒中患者治疗的优先选择[20]。目前的监测手段不能很好地反映大动脉取栓后血管再通患者的预后情况，即使血管能获得较好的再灌注，也无法预测术后偏瘫是否能够恢复[21];而神经电生理技术能较好地补充其不足，本研究中，患者术中出现Sep、Mep下降，术后恢复到基本接近正常，因此可以明确患者术后发生肢体偏瘫的可能性较小，或术后肢体功能未及时恢复，但一段时间后患者肌力能恢复到Ⅳ～Ⅴ级。

综上所述，神经电生理监测在急诊机械取栓中能发挥重要的功能。神经电生理的监测机制主要反映脑组织灌注的脑功能情况，能够实时监测患者血管再灌注后是否存在神经功能，有效预测患者肢体功能偏瘫情况，以达到早治疗的目的，作为预测患者肢体功能恢复情况的理想指标，值得推广。

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（收稿日期：2020-09-24）