孙 璐，许长存，侯玉萍

造影剂肾病是经皮冠状动脉介入(PCI)术后常见的并发症之一，尤其在复杂、高危病变病人中。目前造影剂肾病发病机制尚未明确，是一种常见的并发症，导致医疗资源消耗增加、住院时间延长和死亡率升高[1-5]。有研究报道，一般人群中造影剂暴露后造影剂肾病发生率为0.6%～2.3%[6]。PCI术前筛查造影剂肾病高危病人面临巨大挑战，有研究表明，心力衰竭、高血压、高龄、糖尿病、女性和肾功能不全是造影剂肾病发生的危险因素[7-10]。

Mehran风险评分是预测造影剂肾病应用广泛、经典的模型，其仅适用于造影剂暴露后的造影剂肾病风险评估，临床应用中存在缺陷。CHA2DS2-VASc评分广泛用于心房颤动病人血栓风险的评估，可进一步优化抗栓治疗[11]。相关研究证实，CHA2DS2-VASc评分可预测冠心病发生[12-13]和PCI术后病人长期预后[14-15]。有研究证实，CHA2DS2-VASc评分可预测非心房颤动病人急性支架内血栓形成[16]和ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术后无复流发生[17]。CHA2DS2-VASc评分能否预测急性冠脉综合征病人PCI术后造影剂肾病的发生仍不明确。本研究观察PCI术前应用CHA2DS2-VASc评分预测急性冠脉综合征病人造影剂肾病发生的临床价值，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2016年1月—2019年6月就诊于我院接受PCI治疗的急性冠脉综合征病人612例。检测入院前和术后72 h血清肌酐水平，观察造影剂肾病发生情况。排除标准：血液透析或估测的肾小球滤过率(eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅳ级；肺水肿；近期(术前2 d)使用造影剂，PCI术后72 h内使用可能导致肾毒性的药物。所有病人均签署知情同意书。按照CHA2DS2-VASc评分分为低危组(1分，142例)、中危组(2分或3分，402例)和高危组(>3分，68例)。

1.2 治疗方法 所有病人术前均口服300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷。经桡动脉入路行冠状动脉造影，若发生血管痉挛或血管扭曲，则使用股动脉路径。术中抗凝使用肝素100 U/kg。Ⅱb/Ⅲa药物的使用和支架的类型由医生决定。基线eGFR<40 mL/(min·1.73 m2)病人PCI术前至少12 h和术后至少12 h以1 mL/(kg·h)速率静脉注射生理盐水；心力衰竭病人以0.5 mL/(kg·h)速率静脉注射生理盐水。潜在的肾毒性药物术前停用72 h以上。

1.3 相关定义 造影剂肾病定义为心导管术后72 h内，肌酐较基线水平至少升高44.2 μmol/L或升高≥25%[18]。采用cockroft-gault公式和肾脏疾病饮食修正方程计算eGFR[19-20]。严重肾功能不全定义为需要透析的急性肾功能衰竭，或术后24 h内肌酐至少较基线水平升高176.8 μmol/L或升高≥50%[21]。PCI成功定义为术后造影显示残余狭窄≤30%，远端血流心肌梗死后溶栓(TIMI)血流分级2级或3级。

1.4 研究终点 主要终点是造影剂肾病发生；次要终点是需要血液透析的严重肾功能不全。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0(IBM SPSS Inc.，Chicago，IL)统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。利用受试者工作特征曲线(ROC)确定CHA2DS2-VASc评分预测造影剂肾病的最佳截断值。采用Logistic回归模型明确CHA2DS2-VASc评分中影响造影剂肾病发生的独立预测因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究完成情况 行PCI术的612例急性冠脉综合征病人术后72 h造影剂肾病发生率为8.3%(51/612)。

2.2 造影剂肾病组与非造影剂肾病组临床资料比较(见表1)

表1 造影剂肾病组与非造影剂肾病组临床资料比较

2.3 不同CHA2DS2-VASc评分病人临床资料比较(见表2)

表2 不同CHA2DS2-VASc评分病人临床资料比较

2.4 预测造影剂肾病发生的临床价值 与Mehran评分[AUC=0.765，95%CI(0.626，0.832)，P<0.001]相似，ROC曲线分析显示：CHA2DS2-VASc评分>3分预测急性冠脉综合征病人PCI术后造影剂肾病发生具有良好的诊断价值，灵敏度为70.2%，特异度为79.0%[AUC=0.738，95%CI(0.654，0.829)，P<0.001]。详见图1。

图1 CHA2DS2-VASc评分预测造影剂肾病发生的ROC曲线图

2.5 急性冠脉综合征病人造影剂肾病发生的危险因素 多因素分析显示：较高的脉压、造影剂剂量、术前eGFR、CHA2DS2-VASc评分>3分是急性冠脉综合征病人PCI术后发生造影剂肾病的独立预测因素。详见表3。

表3 急性冠脉综合征病人发生造影剂肾病的预测因素

3 讨 论

本研究结果发现，CHA2DS2-VASc评分>3分是急性冠脉综合征病人行PCI术后造影剂肾病发生的独立预测因素，其预测价值与Mehran评分相似，具有较高的灵敏度和特异度。CHA2DS2-VASc评分因素包括造影剂肾病的相关危险因素。本研究评估急性冠脉综合征病人行PCI术后造影剂肾病发生率，并证实CHA2DS2-VASc评分对急性冠脉综合征病人PCI术后造影剂肾病发生具有良好的预测价值。

本研究结果显示：CHA2DS2-VASc评分与Mehran评分对造影剂肾病具有相似的预测价值，Mehran评分是预测造影剂肾病应用广泛的经典模型，但它仅用于造影剂暴露后的造影剂肾病风险评估，临床应用中存在缺陷，术中相关因素可能限制术前采取的预防措施。尽管CHA2DS2-VASc评分不包括术中相关因素(如造影剂剂量)，但其预测价值与Mehran评分相似。CHA2DS2-VASc评分提供术前造影剂肾病预测的模型，PCI术前明确造影剂肾病高危病人并进行术前干预，以降低造影剂肾病发生风险，具有重要的临床意义。

CHA2DS2-VASc评分在临床中具有广泛的应用，易于计算和记忆。因此，需关注CHA2DS2-VASc评分高危病人，术前采取预防措施，如静脉补液、碳酸氢钠和n-乙酰半胱氨酸等，将造影剂肾病风险降到最低[22-23]。与其他评估造影剂肾病危险分层工具相比，CHA2DS2-VASc评分系统在临床应用广泛。

有研究发现，较高的脉压是造影剂肾病发生的独立预测因素[10]，而CHA2DS2-VASc评分未包含此项。脉压升高可能传导至肾小球，从而影响肾血流的正常调节。若这种情况持续下去，可能出现早期肾功能不全，从而导致造影剂肾病发生、发展[24]。因此，PCI术前预测造影剂肾病需考虑这些因素。造影剂剂量是造影剂肾病的重要预测因素，减少造影剂剂量有助于降低造影剂肾病发生率[25]。本研究显示，CHA2DS2-VASc评分是术后发生造影剂肾病的预测因素，但今后需大样本量、多中心的临床试验证实本研究结论。