俞正秋 戴冠冕 冯 思 蔡宛如

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是支气管哮喘的一种亚型，是成人慢性咳嗽最常见的原因之一[1]。与典型的哮喘不同，CVA 通常仅表现为咳嗽，尤其是夜间咳嗽，而没有明显喘息或呼吸困难的症状。由于相对不显著的临床表现，CVA 患者更容易被漏诊，约有30%～40%的患者会发展成典型哮喘[2-3]。由于CVA 的病理基础和典型哮喘相同，因此西医治疗CVA 的策略与典型哮喘相同，通常给予吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2 受体激动剂（LABA）缓解顽固性咳嗽症状。中医虽无关于CVA的统一病名，但可归入“咳嗽”“风咳”“哮病”“顽咳”等范畴，现代中医对CVA 病因病机、治疗方法认识多样[4-6]。蔡宛如教授从事临床和教学工作三十余载，在诊治呼吸系统疾病方面拥有丰富的经验。本文采用回顾性分析和数据挖掘的方法探寻蔡宛如教授辨治CVA 的用药规律。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选2019 年7 月1 日—2020 年7月1 日期间蔡宛如教授于浙江中医药大学附属第二医院名中医馆每周一、三上午诊治的43 例CVA 患者病例，共172 首处方。

1.2 诊断标准 参考中华医学会呼吸病学分组哮喘学组《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》制定的CVA诊断标准[1]：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或PEF 平均变异率＞10%，或支气管扩张试验阳性；（3）抗哮喘治疗有效；（4）排除其他病因引起的咳嗽。

1.3 纳入标准 符合上述CVA 诊断，且为第一诊断的患者。

1.4 排除标准（1）治疗无效的病例；（2）病历记载不完整的病例；（3）合并其他严重原发性疾病如严重感染、恶性肿瘤、心脑血管意外的病例。

1.5 数据录入和核对 利用Microsoft Excel 构建蔡宛如教授治疗CVA 病案数据框，里面包含患者姓名、编号、性别、就诊时间、症状、舌脉、方药等。为确保数据的正确性，录入完成后由双人再次单独核对。

1.6 数据规范化 参照《中药学》[7]教材和《中药大辞典》[8]将所有中药药名规范化，例如“野荞麦根”归入“金荞麦”，“枣仁”归入“酸枣仁”。

1.7 数据处理 应用SPSS Statistics 25 软件对Excel 数据库中信息进行频次、频率等描述性分析。对频次排名前20 的高频次中药进行聚类分析，以二分类平方欧式距离作为度量标准，组间联接为聚类方法，使用谱系图显示结果。使用IBM SPSS Modeler 18.0 中的Apriori 算法进行关联规则分析，设置支持度50%，最小置信度80%。支持度为同时出现A 药和B 药的处方占总处方数的比例，置信度为出现A药中又出现B 药占出现A 药处方数的比例。

2 结果

2.1 治疗CVA 用药频次分析 对172 首处方中所有药物进行频次统计分析，发现共应用97 味中药，使用频次共2075 次。97 味药物中至少使用1 次，最多使用148 次。使用频率≥50%的药物为桔梗、防风、柴胡、北沙参、麻黄、蝉衣、厚朴、白芍、白前、姜半夏、黄芪。使用频次排在前40 的药物见表1。

2.2 治疗CVA 药物类别统计 对97 味中药的功效进行分类，可分为清热药、补虚药、止咳平喘化痰药、解表药等15 类，排名前三的药物类别为清热药、补虚药和止咳平喘化痰药。见表2。

2.3 治疗CVA 药物四气五味、归经统计 97 味中药根据药性可分为寒、温、平、微寒、微温、凉、热，根据药味可分为甘、苦、辛、微苦、酸等。蔡教授治疗CVA 药物药性以寒、温、平、微寒为主，药味主要以甘、苦、辛为主，归经药物中以归肺经的药物最多，使用频次为64 次（26.67%），归心包经的药物最少，使用频次为1 次（0.42%），见表3-5。

2.4 高频药物关联规则分析 使用IBM SPSSModeler 18.0 对使用频率排名前20 药物进行关联规则分析，设置支持度≥50%，置信度≥80%，其中两味中药组合有18 对，三味中药组合有9 对，见表6，图1。

表1 172 首治疗咳嗽变异性哮喘处方使用频次排名前40 的药物

表2 97 味治疗咳嗽变异性哮喘药物类别统计

表3 97 味治疗咳嗽变异性哮喘药物四气分布统计

表4 97 味治疗咳嗽变异性哮喘药物五味分布统计

表5 97 味治疗咳嗽变异性哮喘药物归经分布统计

2.5 治疗CVA 药物系统聚类分析 对频次排名前20 的药物进行系统聚类，生成聚类结果（见图2）。图中纵坐标代表各种高频中药，横坐标代表药物距离，距离越短，代表两种药物之间共性越大。结合图形共提取出7 组核心药物，见表7。

3 讨论

对排名前20 的药物进行分析，可以发现蔡宛如教授治疗CVA 的高频药物中以消热药补虚药、化痰止咳平喘药为主，补虚药有黄芪、太子参、当归等，化痰止咳平喘药有桔梗、白前、姜半夏等，解表药有柴胡、防风、麻黄等，其中补虚药主要以补气补血为主。CVA 为慢性咳嗽最主要的原因，该类患者常咳嗽日久，伏痰于肺，遇风邪而引触，多为邪实正虚之证，发作时邪实为主，缓解时正虚为主。故蔡教授认为，治疗时除解表驱散风邪，祛痰理气止咳平喘外，还应注意顾护正气，故多加用补虚药。

本研究分析得出四气中最常用的为寒性、温性药物，其中寒性药物使用频率最高，五味中甘、苦、辛味药物使用频率较高。蔡宛如教授认为该病重要病因是风邪犯肺，风性善行而数变，风盛则挛急，咳嗽反复发作，风热主常表现为咳嗽痰黄，咽干痛，涕黏，喜冷饮，舌红苔薄黄，脉浮数，用药以寒凉为主，风寒为主常表现为咳嗽痰白，涕清，苔薄白，脉浮紧，用药以温热为主，后期咳嗽反复发作，耗竭体内阴液，多用滋阴润肺药物。辛味药能散、能行，甘味药能补、能缓，苦味药能泻、能燥、能坚。CVA 患者多因风邪诱发，合并过敏性症状，宜用解表疏风通窍药物，发作期痰热壅肺气盛，宜用苦泻药物，缓解期肺脾肾气虚，宜补肺健脾益肾药物。归经分析提示以肺、脾、胃经药物为主，与该病病因病机相符。

表6 常用中药关联度分析（%）

图1 治疗咳嗽变异性哮喘常用药物关联图

图2 治疗咳嗽变异性哮喘中药系统聚类树状图

表7 核心药物组成及功效

关联分析得出蔡教授治疗CVA 用药主要以桔梗、麻黄、白前、蝉衣为核心的疏风解表、止咳平喘药，姜半夏、柴胡、厚朴为核心的疏肝理气、燥湿化痰药，以及黄芪、防风、北沙参、白芍为核心的养阴润肺、补肺健脾药。蔡宛如教授认为，治疗CVA 当以“宣肺降气豁痰，健脾补肺益气”为原则。“肺为生气之主，脾胃为生气之源”，在治疗上除了注意顾护肺宣发肃降功能，还应注意调理脾胃。此外，蔡宛如教授指出现代社会节奏快，人们普遍精神压力较大，肝易疏泄失调，进而肝气郁结，肝气郁而不升，则肺气逆而不降，气逆于上表现为咳嗽气喘。全身气机不畅则津液输布失常，聚而为痰，气与痰结，上犯咽喉表现为咳嗽咳痰。故临床治疗CVA 时，常加入疏肝理气、燥湿化痰之品，药证相符，奏效更为显著。

通过聚类分析得到7 组核心药物。（1）桔梗、柴胡、厚朴。厚朴降冲止咳，消胀定喘，柴胡清胆经郁火，泻心经烦热，桔梗宣肺利咽，排痰散结。临床上CVA 患者常合并焦虑，西医治疗以对症治疗、心理疏导为主，必要时加用抗焦虑等精神类药物。蔡宛如教授认为这种情况为“肝气郁结”。肝主升发，肺主肃降，两者共同调畅气机，而当情志不舒时，肝气郁结，反侮肺金，肺失宣降则发为咳嗽，故治疗多用既能止咳平喘又能疏肝解郁调理气机之品，肝气舒张则情志畅，肺气肃降则咳喘平。（2）麻黄、蝉衣、白前。麻黄发汗散寒，宣肺平喘，白前泻肺降气，下痰止嗽，二者相须而用平喘降气之功加倍，蔡宛如教授常将此用于CVA 急性发作期患者。蝉衣解痉散风，在麻黄、白前基础上加用蝉衣，尤针对表现为连续性呛咳、痉挛性咳嗽的患者。（3）北沙参、白芍。北沙参专擅补肺阴，清肺火。白芍养血柔肝，缓中止痛，敛阴止汗，尤善治咳喘，清代《本草详节》提到：“主脾虚中满……肺急胀逆，咳喘。”两药合用可滋养肺阴，收敛肺气。（4）黄芪、白术、防风。此三味药为玉屏风散组成成分。黄芪甘温，内补脾肺益气，外能固表止汗，白术加强黄芪健脾益气、固表止汗功效，防风祛风解表，能制黄芪补益之性，固表而不留邪，驱邪而不伤正，三药合用，补中寓散，散中寓补。CVA 病情迁延，肺气必虚，玉屏风散药性温和，攻补兼施，常用于CVA 后期。（5）麦冬、当归、太子参。该药物组合演化自生脉散。太子参性平，相较人参清补而不燥热，与麦冬合用能补肺益气、养阴润肺，适合于肺气阴两虚证。当归性温，为生血活血之主药，能宣通气分，为血中之气药。《神农本草经》记载“当归主咳逆上气”，蔡宛如教授认为在大队滋阴清热药物中加入当归可温通血脉，使得所补阴血运行周转于肺脏，肺宣发肃降有权，咳逆上气自平。（6）姜半夏、苏梗。半夏降逆化痰，以散痰结，《名医别录》云：“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气。”苏梗理气宽中，《药品化义》云：“能使郁滞上下宣行。”二者合用起到调理气机、降逆平喘的作用，肺气得以宣发，清肃之令得行，气道通利，则咳嗽自解。（7）远志、杏仁、苍耳子、浙贝。远志安神益智，祛痰解郁，《本经》谓“主咳逆伤中”，杏仁祛痰止咳，平喘润肺，苍耳子散风除湿，通鼻窍，浙贝清热散结，化痰止咳，四药合用共奏止咳化痰、平喘润肺、通窍散结的功效。

综上所述，本研究对蔡宛如教授治疗CVA 用药进行了深入的分析，现归纳出以下用药规律：蔡教授用药以寒凉、清补为主，尤其重视滋养肺津，补肺气、疏肝气、益脾气，使周身气机通畅，肺气得以宣发，清肃之令得行；在临床辨证的基础上常运用祛风止痉、宣肺平喘、化痰止咳、疏肝解郁、降气泄热、敛肺固表、滋阴清热、健脾益气等治法。本研究通过多种分析方法相结合的数据挖掘方式，客观量化地反映了蔡宛如教授治疗CVA 的用药规律，为临床用药提供了有力的参考。但本研究纳入处方有限，结果有待进一步分析和临床验证。