奚少勇 磨立达 罗晓璐

【摘要】 目的：研究肺结核患者继发肺部感染铜绿假单胞菌的耐药性，从而指导临床用药。方法：收集南宁市第四人民医院2014年6月-2019年6月住院或门诊治疗的135例肺结核病例，采用半自动结核鑒定药敏系统和自动微生物鉴定仪，对135例痰液或灌洗液培养出结核分枝杆菌和铜绿假单胞菌肺结核患者进行铜绿假单胞菌药敏试验，分析不同患者的耐药性。结果：CD4+T淋巴细胞<500个/μL者与≥500个/μL者对阿米卡星、环丙沙星、庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;CD4+T淋巴细胞<500个/μL者与≥500个/μL者对氨曲南、美罗培南、左氧氟沙星的耐药率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。不同年龄和性别的患者对阿米卡星、氨曲南、环丙沙星、美罗培南、庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：肺结核患者继发肺部感染铜绿假单胞菌时，外周血CD4+T淋巴细胞<500个/μL的患者对氨曲南、美罗培南和左氧氟沙星的耐药率更高，临床用药应高度重视。

【关键词】 肺结核 肺部感染 铜绿假单胞菌 CD4+T淋巴细胞 耐药率

[Abstract] Objective： To study the drug resistance of pseudomonas aeruginosa secondary to pulmonary infection in patients with pulmonary tuberculosis， so as to guide clinical medication. Method： A total of 135 cases of tuberculosis treated in the Fourth People’s Hospital of Nanning from June 2014 to June 2019 were collected. The drug susceptibility test of pseudomonas aeruginosa in 135 tuberculosis patients with Mycobacterium tuberculosis and pseudomonas aeruginosa cultured in sputum or perfusion fluid was carried out by using semi-automatic tuberculosis drug susceptibility system and automatic microorganism identification instrument. The drug resistance of different patients was analyzed. Result： Comparison of the drug resistance rates of CD4+T lymphocytes < 500 /μL and ≥500 /μL to Amikacin， Ciprofloxacin， Gentamicin， Ceftazidime， Cefepime， Tobramycin， Piperacillin and Piperacillin/Tazobactam， there were no significant differences （P>0.05）. The drug resistance rates of CD4+T lymphocytes < 500 /μL and ≥500 /μL to Aztreonam， Meropenem and Levofloxacin were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of drug resistance rates of Amikacin， Aztreonam， Ciprofloxacin， Meropenem， Gentamicin， Ceftazidime， Cefepime， Tobramycin， Levofloxacin， Piperacillin and Piperacillin/Tazobactam in patients of different ages and genders， there were no significant differences （P>0.05）. Conclusion： In pulmonary tuberculosis patients with secondary pulmonary infection of pseudomonas aeruginosa， patients with peripheral blood CD4+T lymphocytes <500/μL had higher drug resistance rates to Amtronam， Meropenem and Levofloxacin， which should be paid more attention to in clinical use.

[Key words] Tuberculosis Pulmonary infection Pseudomonas aeruginosa CD4+T lymphocytes Drug resistance rate

First-author’s address： Nanning Fourth People’s Hospital， Nanning 530023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.038

铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是假单胞菌属的代表菌种，是导致肺部感染的主要條件致病菌[1]，其广泛分布于土壤、水和空气中，常寄居于人体的皮肤，呼吸道及消化道等，为条件致病菌，也是医院感染的常见病原菌之一[2]。PA引起的感染往往治疗较为困难，且持续和反复[3]。肺结核患者常常合并PA肺部感染，这是由于肺结核患者长时间服用抗结核药物治疗，使得机体微生态失衡，加上自身免疫系统抵抗力低下，导致体内菌群发生明显紊乱，正常菌群转变成为条件致病菌所致，易合并PA感染[4-5]。肺结核继发PA感染将导致患者病情明显加重，不仅会严重影响其临床治疗效果，降低患者预后，也会明显增加患者经济负担。近年来临床对肺结核继发下呼吸道感染的病原学特点和耐药性分析的研究不断深入，现已明确PA为肺结核患者继发下呼吸道感染的常见病原菌，但关于肺结核患者亚组分析与PA感染耐药性的相关性研究少见，为深入研究，提高临床对肺结核继发PA感染患者的治疗效果，本文选择年龄、性别和CD4+T淋巴细胞数量作为肺结核患者亚组的分组指标，探讨肺结核继发PA肺部感染患者的耐药性与上述指标的关系。现收集2014年6月-2019年6月在南宁市第四人民医院住院或门诊治疗的135例患者，痰液或灌洗液标本均培养分离出结核分枝杆菌和PA，并对PA进行药敏试验，分析其耐药情况。采用湖南天地人公司细菌鉴定及药敏测试仪（TDR-1002）和法国生物梅里埃公司微生物鉴定仪（VITEK-2）进行耐药分析，旨在为临床合理使用抗生素提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月-2019年6月在南宁市第四人民医院住院或门诊治疗的135例肺结核合并PA肺部感染患者，男98例，女37例;年龄5～93岁，平均（54.00±12.36）岁。（1）纳入标准：①诊断均符合2018年实施的《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断WS288—2017》诊断标准;②无身体其他组织器官严重损伤;③配合留取痰液、血清标本送检。（2）排除标准：①合并严重心、肺功能衰竭;②认知障碍或者精神疾病;③妊娠期或哺乳期女性;④临床资料缺损。标本均为其痰或灌洗液，经接种相应的培养基，同时培养分离出结核分枝杆菌和PA，并对PA进行药敏试验。符合医院伦理委员会规定并经患者同意。

1.2 方法 PA培养、鉴定及药敏：收集痰液前嘱患者用生理盐水漱口，指导患者用力将痰液咳出，取3 mL痰液盛于无菌瓶内送检，灌洗液由临床医生取材送检，标本分别接种于麦康凯及血平板（平板由郑州安图生物工程股份有限公司生产），对培养的菌株进行筛选，平板上至少3个“+”时判断为病原菌，对分离得到的病原菌通过菌落形态、色素观察、革兰染色、氧化酶试验等进行初步鉴定。采用湖南天地人公司细菌鉴定及药敏测试仪和法国生物梅里埃公司微生物鉴定系统进行鉴定和药敏的测试，质控菌株为ATCC（278533），通过观察抑菌环的直径评价菌株对抗菌药物的敏感性，具体参照第29版中文版《M100抗微生物药物敏感性试验执行标准》。。

1.3 观察指标 比较不同外周血CD4+T淋巴细胞数量患者的耐药性;比较不同性别患者的耐药性;比较不同年龄患者的耐药性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同外周血CD4+T淋巴细胞数量患者的耐药性比较 CD4+T淋巴细胞<500个/μL者与≥500个/μL者对阿米卡星、环丙沙星、庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;CD4+T淋巴细胞<500个/μL者与≥500个/μL者对氨曲南、美罗培南、左氧氟沙星的耐药率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 不同性别患者的耐药性比较 男性和女性对阿米卡星、氨曲南、环丙沙星、美罗培南、庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 不同年龄患者的耐药性比较 年龄<60岁和≥60岁者对阿米卡星、氨曲南、环丙沙星、美罗培南、庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

由于结核分枝杆菌耐药菌株尤其是多重耐药菌株的出现，近年来，肺结核的发病率呈逐渐上升趋势。多种抗结核药物在临床中广泛使用，加上肺结核患者免疫功能低下，使得PA耐药菌株不断增多，耐药程度日益严重[6]。PA的感染率和耐药率均呈上升的趋势，由于PA耐药菌株的增多，难以被彻底清除，使得感染反复出现[7]。而长期使用抗生素，会促进PA产生耐药性，加重肺部感染[8]。

肺结核患者免疫能力较差，且多合并慢性呼吸系统疾病，患者因长期、慢性的肺组织结构破坏而导致气道的自净能力明显下降，条件致病菌或其他部位的定植菌发生移位进入下呼吸道后迅速生长繁殖，成为致病菌。此外由于肺结核患者多病程较长，肺部病变明显，长期的抗结核、抗感染治疗虽能够在一定程度上抑制革兰阳性菌的生长繁殖，但药物对革兰阴性菌的抑制作用较差，且结核分枝杆菌增殖时存在厌氧倾向，该环境易于革兰阴性菌的生长繁殖，因此肺结核患者易并发下呼吸道感染，且以革兰阴性菌为主。抗菌药物的大量应用，也导致细菌耐药问题日渐突出。

PA耐药机制非常复杂，而且目前不十分清楚，一般认为主要有以下几方面，（1）胞壁通透性发生改变，从而引起耐药[9];（2）质粒或染色体介导产生金属酶和超广谱β-内酰胺酶等多种水解酶，而导致PA耐药[10];（3）结合位点改变，引起低亲和力受体-青霉素结合蛋白（PBPs）DNA旋转酶等结构改变，从而发生耐药[11];（4）细菌分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等而形成包绕细菌的膜样物，保护细菌逃逸宿主免疫和抗菌药物的杀伤作用[12];生物被膜也提高了PA对抗抗生素的能力[13];（5）PA产生氨基糖苷类修饰酶和氨基糖苷类抗菌药物作用靶位16srRNA 基因突变，引起对氨基糖类药物发生耐药[10]。

本研究收集的标本为痰或灌洗液，接种相应的培养基，同时培养出结核发分枝菌和PA，并对PA进行药敏试验。本研究结果显示，CD4+T淋巴细胞<500个/μL者与≥500个/μL者对阿米卡星、环丙沙星、庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;CD4+T淋巴细胞<500个/μL者与≥500个/μL者对氨曲南、美罗培南、左氧氟沙星的耐药率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。男性和女性、年龄<60岁和≥60岁者对阿米卡星、氨曲南、环丙沙星、美罗培南、庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。表明患者免疫力下降，PA感染耐药性提高[14]。及时、有效、合理的使用抗生素是治疗PA感染最有效的方法，可以缩短患者治疗周期[15-16]，减少患者经济负担，提高患者生活质量和生存率[17-18]。为了避免滥用抗生素而导致耐药现象的发生，临床应根据药敏检测结果选择恰当的抗生素进行治疗，特别是对于免疫低下患者[19-20]。

综上所述，我国作为肺结核高发国家之一，多数肺结核患者生存环境不佳、生活质量较差、未得到系统有效的治疗，且因病情易出现反复，极易发生肺结核并发下呼吸道感染。肺结核合并PA肺部感染患者，容易对多种抗生素产生耐药性，免疫功能低下患者对氨曲南、美罗培南和左氧氟沙星的耐药更易发生，临床用药应高度重视。

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（收稿日期：2020-12-08） （本文编辑：姬思雨）