李青

最近，一个同事跟我联系，说他老家一个亲戚血肌酐高，当地医院要给她透析，家人不理解，问能不能找我看看。我说可以，于是家人带她驱车近千公里赶来。

患者是一个69岁的老人，前段时间因为“肩周炎”在乡镇医院打封闭引起右肩关节化脓感染，转到上一级医院后使用大量抗生素、退烧药和止痛药终于控制了感染。但血肌酐从入院时的正常指标上升到了出院后412微摩尔每升（μmol/L），估算肾小球滤过率10毫升/分钟。血肌酐是人体的代谢废物，是判定肾功能的最常用指标，血肌酐升高就意味着肾功能下降。肾小球滤过率<15毫升/分钟就可以诊断为尿毒症，所以她已经到了尿毒症期，当地医院建議她透析是有一定依据的。

但是，不到一个月时间，她的肾功能从正常到尿毒症期，肯定是急性肾损伤（目前，学术界逐渐用“急性肾损伤”一词代替“急性肾衰竭”）。根据病史分析，她急性肾损伤的原因应该是药物引起的，“疑犯”是抗生素、退烧药和止痛药。

什么是急性肾损伤

大多数肾脏病是渐进性的，随着肾小球逐渐被破坏，血肌酐逐渐升高，这种肾功能逐渐的下降称慢性肾功能衰竭。

一般而言，硬化、坏死的肾小球是不可逆的，肾小球坏死一批少一批。所以，慢性肾衰竭也是不可逆的，逐渐升高的血肌酐也是不可能降到正常的。但是，依然要积极治疗。积极治疗的目的并不是将血肌酐恢复到正常，而是保护剩余的肾小球不再被破坏。换句话说，积极治疗的目的是避免血肌酐进一步升高。

还有一种特殊情况，肾脏受到某种损伤后，血肌酐短期内快速升高，称急性肾功能损伤。

根据血肌酐升高或尿量减少的程度，急性肾损伤可分为3个等级：

风险期血肌酐升高1.5～2.0倍或升高≥26.5微摩尔每升（μmol/L）、或尿量不足0.5毫升/千克/小时的时间超过6小时。

损伤期血肌酐升高2～3倍，或尿量不足0.5毫升/千克/小时的时间超过12小时。

衰竭期血肌酐升高3倍以上或血肌酐≥353.6微摩尔每升（μmol/L）且至少升高44.2微摩尔每升（μmol/L），或尿量不足0.3毫升/千克/小时的时间超过24小时或无尿超过12小时。

急性肾损伤常见原因

急性肾损伤常见的原因归纳为3类：

肾前性原因心搏骤停后导致肾脏一过性供血停止，或者大量失血、严重脱水等造成血容量减少、肾供血不足。

肾后性原因巨大输尿管结石、凝血块等堵塞了尿路，腹腔肿瘤、前列腺增生压闭了输尿管等，引起尿路梗阻而导致的急性肾损伤。

肾性原因指肾脏疾病本身所致的急性肾损伤，最常见的原因就是急性肾小管坏死、急性肾小管间质性肾炎，以及少部分的肾小球疾病和肾血管疾病等。肾性原因是最常见的急性肾损伤原因，生活中无处不在，稍不注意就“踩坑”，比如：吃了一顿小龙虾引起；生吃了一个鱼胆，引起急性肾小球坏死导致急性肾损伤；一次心血来潮健身，或者一次夜跑引起了急性肌溶解导致；毒蜂蜇伤引起急性肾小管间质肾炎导致等。

根据统计，容易引起急性肾损伤常见的药物有：所有的抗生素，包括青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类以及抗结核药利福平等；非甾体类抗炎药（解热止痛药），包括阿司匹林、对乙酰氨基酚（泰诺林）、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘普酮、双氯芬酸（扶他林）、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等；还有一些中药等。

还有一种情况，临床上更常见。原来正常的肾脏，在遭遇上述情况后可以出现急性肾损伤，但临床更常见的情况是，已有慢性肾脏病，肾功能已经下降，在遭遇严重感染或者用药不当，更容易出现急性肾损伤。这种情况医学上称慢性肾衰基础上的急性肾损伤，是肾内科常见的情况。其实，这位老人就是慢性肾衰基础上的急性肾损伤。这种情况病情稳定后，我们给这位老人做了肾功能显像，这是判定肾功能的金标准，结果显示她的肾小球滤过率只有37.25毫升/分钟，已经是中重度肾衰了。也就是说，在她肩关节感染、大量用药前，她的肾功能已经下降了。那为什么她在当地住院之初血肌酐是正常的呢？

这就是用血肌酐值判定肾功能的“短板”。血肌酐是由人体的肌肉和食物中的肉食产生的。这位老人比较瘦小，肌肉萎缩，食量很小，血肌酐产生的就很少，即使肾功能不好，血肌酐也可能正常或者轻度升高，单纯用血肌酐值判定肾功能容易出现偏差。那她之前的肾脏是怎么损伤的呢？

原来，这位老人发现高血压至少6年，最高血压160/100毫米汞柱（mmHg），此前血压控制得并不好，长期高血压导致她高血压性肾脏病。也就是说，在高血压性肾脏病的基础上，因为严重的感染，以及大量使用抗生素、止痛药、退烧药等，导致她慢性肾衰竭基础上急性肾损伤。

急性肾损伤的治疗

急性肾损伤虽然来势凶猛，但许多病例往往不需要透析，甚至血液透析加重肾脏缺血反而可能加重病情，有时消除急性病因就能解决问题。原来肾功能正常的急性肾损伤，当病因消除、治疗得当，血肌酐能降到原来的水平，肾功能大多能够完全恢复正常。

对心搏骤停引起的急性肾脏缺血，及时心搏复苏是最有效的治疗；对大量失血、严重脱水等引起的血容量不足，及时输血、补液，补充血容量是最有效的治疗。

在内科或者外科的方法中，采用解除梗阻就是最好的治疗。

药物引起的急性肾损伤的治疗，首先要停用可疑的药物，对少尿、无尿者严格控制入量，避免水肿加重。对急性肾小管间质肾炎，可使用糖皮质激素治疗，以减轻炎症坏死，促进肾小管的修复。对肌溶解引起的急性肾小管坏死，也可以短期使用激素治疗。

血液透析可能加重肾缺血，盲目的血透可能反而加重肾损伤。所以要严格掌握血透指征，慎用血透。尤其是对非甾体类消炎药导致的急性肾损伤，更要慎重。但是，当病情急骤进展，发生严重的水肿、心衰、酸中毒等威胁患者生命时，需紧急透析治疗，以挽救生命。