肖丽 余玕

研究指出，相关脑血管疾病已经成为全世界范围当中的第二大类致命疾病，会严重地威胁人类健康[1]。脑出血是临床中常见的一种急性老年脑血管病，其临床特点为高发病率及死亡率，在发生率为0.06%～0.08%；而在疾病的急性期，脑出血导致死亡的比率高达30%～40%[2]。研究指出，临床中所有的脑出血患者当中，有约3/4会发生程度不同的情绪、心理、认识及运动障碍，对脑出血患者的生活质量水平产生了严重的不良影响[3]。怎样有效地促使脑出血患者更好康复，缓解疾病负担，提高患者的生活质量水平一直是临床中的一项研究重点及热点[4]。快速康复外科最早是由国外医学在2001年提出并在临床中应用，其已经在西方等发达国家当中极力推广应用，且已在成功应用相关科室，如骨科、胃肠外科等当中应用。我国临床当中针对快速康复外科的研究依旧处在起步的阶段，在最近几年在临床中迅速发展，相关研究的结果都肯定了以多学科协作为基础的快速康复外科的优越性，但是针对在脑出血患者当中使用快速康复外科的相关报道在临床中较为少见[5]。相关脑出血的延续性护理研究指出，脑出血患者在出院之后拥有较高的延续性护理需求且需求十分多样化，特别是在用药知识及康复指导等相关知识方面的需求更为显著[6]。因为，给予脑出血患者制定动态化、个体化的延续性护理方案，强化临床护理跟其他学科间的联系，十分有必要。本次研究选取2018年2-8月收治的脑出血患者118例，应用快速康复外科联合延续性护理，如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取武汉科技大学附属天佑医院2018年2-8月收治的脑出血患者118例。纳入标准：（1）自发性脑出血，且符合文献[7]临床中对脑出血的诊断标准。（2）出血位置为基底节区。（3）GCS评分≥6分。（4）出血量：30～50 ml。排除标准：（1）外伤性脑出血；（2）合并脑疝；（3）合并其他脏器功能障碍及不全；（4）精神异常。随机分为对照组和研究组，各59例。对照组男33例，女26例；年龄48～80岁，平均（63.92±3.19）岁；受教育程度：高中及以下33例，高中以上26例。研究组男34例，女25例；年龄47～80岁，平均（63.94±3.20）岁；受教育程度：高中及以下34例，高中以上25例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者或家属知情同意，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组：常规护理+出院后常规随访。术前：大致地讲解相关注意事项；在患者入院之后就给予患者留置尿管。术中：将室温调节至25 ℃，输液时不进行加温；吸入常规浓度氧气；术中给予患者适当的补液。术后：术后24 h之后可以早期进食流食；术后每隔2 h给予患者进行叩背翻身，不确定理疗时间；依据患者的病情发展来将各种管道拔除，不刻意强调早期。出院当天：向患者及患者家属说明相关注意事项，康复锻炼、日常饮食、用药知识等。出院后常规随访3个月，并每隔2周电话随访一次，患者可通过电话来向医护人员咨询相关问题，也可以在患者进行复诊的时候，积极地解答患者提出的问题。

研究组：快速康复外科+延续性护理。快速康复外科：术前，向患者及患者家属详细的介绍并说明患者的病情及手术治疗过程；在患者实施手术前的5 min在手术室内留置尿管。术中，将室温调节至25 ℃，输液进行加温到36 ℃，并利用保温毯来进行保温；给予患者吸氧，氧气浓度60%～80%，直至术后2 h，结束吸氧；控制术中的输液总量≤2 000 ml，并控制输液速度。术后，术后6 h之内指导患者早期进食；术后每隔2 h给予患者进行叩背翻身，术后早期实施康复理疗；尽早将各种管道拔除。个体化的康复锻炼方案，依据患者的瘫痪特点，每周责任护士及康复治疗师都针对患者实施康复评定，并向患者发放健康手册，培训康复理论及技能，遵循原则为整体康复、无痛、循序渐进、主动训练为主、适量康复，为患者制定个体化的锻炼康复方案，避免发生相关意外事件。第1周，实施早期被动康复锻炼。在患者意识未清醒时也可实施被动运动，包相关关节的伸展及屈曲等。幅度不宜过大，动作轻柔，3次左右/d，依据康复情况来逐渐增加活动次数及幅度。同时使用电针、中频电治疗等方式来增强对患者的刺激。运动间歇期，通过摆放良肢位、热敷及按摩等措施来使得肌肉疲劳得以缓解，使得感觉输入进一步增强。第2周，在第1周的锻炼基础之上，针对已经恢复部分功能的患者，鼓励其使用健侧来带动患侧进行康复锻炼，减少依赖他人。包括Bobath技术、体位变换及翻身等。第3周，在第1、2周的基础之上，增加患者对生活能力的康复锻炼，如ADL训练、坐立平衡训练及轮椅转换等。第4周，在第1周、第2周、第3周的基础之上，更进一步的强化技能掌握，如步行训练、站立训练，鼓励患者在病区内进行活动，并有人实施陪护，避免发生意外。注意患者在心理方面的改变，强化心理支持干预，帮助患者树立自信心。出院后的延续性护理：（1）延续性护理干预时间。通常来说，应该尽早给予脑出血出院患者实施延续性护理干预，便于患者转换角色。此次研究的首次护理干预时间为患者出院后的第3天，电话随访。然后出院后的第1个月之内，每周都给予患者实施电话随访，在出院后的第2、3个月，每隔2周给予患者实施1次电话随访，在出院后的第3个月叮嘱患者回医院进行复查。同时建立微信群，在群里定期推送相关健康知识，促使医患间的沟通及交流。（2）此次研究实施的延续性护理的内容主要为宣教健康知识、对患者的恢复情况进行评估、督促患者执行用药医嘱、指导与训练康复技能、心理疏导。绝大部分的脑出血患者都合并高血压，因此预防再出血的一个重要环节就是控制血压。所以，降压药不能停药、随意减量或漏服，在医生的指导下服药。同时针对带管出院的脑出血患者，维护管道既需要患者的家属共同参与，同时也必不可少护士指导，以便对并发症进行早期预防及发现，及时进行处理。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 相关康复指标 包括并发症发生率、住院费用、住院时间。

1.3.2 干预前后不同时间日常生活能力（ADL）评分 ADL缺陷程度：96～100分为能自理，75～95分为功能轻度缺陷；50～74分为功能中度缺陷，25～49分为功能严重缺陷[8]。

1.3.3 干预前后不同时间NIHSS评分 量表满分为42分，得分越高提示功能缺损越严重[9]。

1.3.4 干预前后不同时间运动功能（FMA）评分 量表满分100分，上肢运动功能包括33个条目，总分66分；下肢运动功能包括17个条目，总分34分。得分越高提示运动功能的康复效果更好[10]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关康复指标水平比较

研究组并发症发生率、住院费用比对照组低（P＜0.05）；研究组住院时间比对照组短（P＜0.05），见表1。

表1 两组相关康复指标水平比较

2.2 两组干预前后不同时间ADL评分比较

干预后不同时间研究组ADL评分均比对照组高（P＜0.05），见表 2。

表2 两组干预前后不同时间ADL评分比较 [分，（±s）]

表2 两组干预前后不同时间ADL评分比较 [分，（±s）]

组别 干预前 出院时 出院后3个月对照组（n=59） 23.6±4.6 43.5±4.8 60.2±5.3研究组（n=59） 23.7±4.5 57.1±3.5 71.6±6.5 t值 1.062 16.884 17.031 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组干预前后不同时间NIHSS评分比较

干预前和出院时两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后3个月研究组NIHSS评分比对照组低（P＜0.05），见表 3。

表3 两组干预前后不同时间NIHSS评分比较 [分，（±s）]

表3 两组干预前后不同时间NIHSS评分比较 [分，（±s）]

组别 干预前 出院时 出院后3个月对照组（n=59） 17.6±1.3 14.5±1.4 13.3±2.5研究组（n=59） 17.5±1.2 14.1±1.3 9.1±1.1 t值 0.162 0.461 17.436 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组干预前后不同时间FMA评分比较

干预后不同时间研究组FMA评分均比对照组高（P＜0.05），见表 4。

表4 两组干预前后不同时间FMA评分比较 [分，（±s）]

表4 两组干预前后不同时间FMA评分比较 [分，（±s）]

组别 干预前 出院时 出院后3个月对照组（n=59） 20.1±1.2 36.5±4.2 50.0±6.5研究组（n=59） 20.5±1.3 44.4±5.3 63.1±7.7 t值 0.162 16.745 19.254 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

脑出血患者因为相关原因，如大量消耗能量、意识障碍、神经功能受损及应激反应等，十分常见并发各种并发症。这就要求临床护理人员给予患者实施具有预见性特点的护理干预措施，通过防范措施来降低或者避免发生并发症[11]。本次研究提示，研究组并发症发生率、住院费用比对照组低（P＜0.05）；研究组住院时长比对照组短（P＜0.05）。结果提示，快速康复外科通过将循证医学作为基础，联合多学科为患者实施有效的护理干预，从而降低患者手术应激和发生并发症的概率，促进患者更快康复[12]。

脑出血患者的康复训练过程当中的一个重要内容就是日常生活活动能力的康复训练，通过医护人员来对患者进行指导怎样在现有的条件下进行各种ADL，增强患者战胜疾病的自信心，早日回归家庭及社会。在实施康复训练的过程当中，充分地考虑患者的康复需要及水平，实施个体化的干预指导，使患者的主动参与积极性显著提高，最低程度地降低对他人的依赖。入院时患者均为功能严重缺陷，需要通过依赖他人来完成日常相关活动[13]。依据奥瑞姆自护理论，临床医护人员在此时给予患者实施完全补偿系统，通过系列干预措施来协助患者实施康复锻炼。本研究提示，干预后不同时间研究组ADL评分均比对照组高（P＜0.05）。

中枢神经细胞是高度分化的一种细胞，脑出血后脑组织受到血液的压迫，导致缺氧及缺血、并受到代谢产物的刺激，导致神经细胞出血不可逆的严重肝损伤[14]。即便通过康复干预也很难恢复正常。但早期康复锻炼能够促进机体表达多种相关细胞因子，对周围未受损的神经细胞起到刺激作用，促使其重塑、代偿，进而改善患者的神经功能。本次研究结果提示，干预前和出院时两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。分析可能的原因为：第一，发生脑出血后，因为占位效应导致出血原发性的损伤，相关血肿会导致出血继发性的损伤，如自由基损伤、氧化应激及细胞凋亡等，因为患者机体长时间的处于应激状态之下，清除有害物质的能力十分有限。第二，神经细胞的重塑及代偿都需要一定时间，在短期内可能不会出现明显差异。出院后3个月研究组NIHSS评分比对照组低（P＜0.05）。分析其原因为，研究组通过出院后的延续性护理，为患者的康复实施连续、动态的评估，并制定康复计划，从而加速患者的康复。

脑出血患者因为传导系统受损导致中枢调节发生失控，被控制的相关肌肉群发生肌张力异常、失去原有的协调性[15]。通常来说，通过早期干预措施，使用正确的运动锻炼模式，反复进行刺激，能够促使形成新通路，为患者的运动功能康复提供更加有利的条件。本次研究提示，干预后不同时间研究组FMA评分均比对照组高（P＜0.05）。快速康复外科的相关措施都是以循证医学为基础、多学科相互协作的护理干预模式，可以使患者的内部抵御机制显著增强。

综上所述，给予脑出血患者使用快速康复外科联合延续性护理，可显著提高患者的ADL评分，提高患者的功能康复情况，降低NIHSS评分，改善患者的脑神经损伤情况。