张策 任萍

现代医院管理制度建设是医院建设的时代需求，2017 年国务院办公厅发布《国务院办公厅关于加强现代医院管理制度指导意见》[1]，为全国各级医院现代医院管理制度建设指明方向。大连医科大学附属第二医院作为辽宁省4 家试点医院之一，积极组建制度建设小组，于2018 年全面启动现代医院管理制度建设工作，在制度建设过程中，为了将各项工作落到实处，医院结合现代管理理念，引入质量管理工具和大数据分析工具，把制度建设过程与质量管理理念深度契合，在国家内外部医院治理的框架下，深入研究制度体系，结合培训盘活制度建设过程，并以数据比较为依据，不断修订制度，同时结合文化建设，作为制度的有力补充，取得了一定的效果。2020 年，医院制度建设已经进入回头看阶段，正在进一步总结和提升制度运行质量和效率，医院也将制度建设作为一项长期工程严抓不懈，不断适应社会对医疗事业发展的需求。

1 背景介绍

公立医院在我国医疗服务体系中占据十分重要的地位，是医疗体制改革的试金石，需要更好的发挥其优势地位和作用，为人民群众的健康保驾护航。现代医院管理制度的探索是医改道路的必然选择，是强化服务理念的重要途径，更是现代医院管理的核心要求。国家各项政策相继出台[1]，为各地建设现代医院管理制度提供重要的指导和参考[2]。2019 年1 月，国家卫健委召开“建立健全现代医院管理制度试点启动会”[3]，会议主要针对医院外部治理和内部管理进行了系统说明，推进公立医院管理的精细化、规范化和科学化的管理进程。

现代医院管理制度的建立不单是制度建设过程，更是治理体系和治理能力两方面的体现[4]。大连医科大学附属第二医院紧跟国家现代化医院管理制度的步伐，作为辽宁省4 家现代医院管理制度试点医院之一，工作中进行了多项尝试和探索，借鉴戴明现代质量管理体系，利用大数据挖掘和品质管理等工具对制度进行有效的修改和补充，不断完善制度体系，形成一套特色现代医院管理制度的建设思路，和大家分享，欢迎提出宝贵意见。

2 在现代医院管制制度建设中的重点问题

2019 年，我国举行了第十届医院职业化管理研讨会，邀请了各级政府领导和全国现代医院管理制度试点医院，进行了深入的探讨，会议认为重点工作应围绕三个方面进行[5]：（1）推进领导体制改革。加强党对医院的核心领导作用，改变公立医院推行的院长负责制，变为党委领导下的院长负责制。加强党建工作，发挥党组织和党员的作用。以改进现有体制中缺乏对院长开展的监督和激励机制[6]。（2）推进医院外部治理体系建设——外部治理。现代医院管理制度的关键是外部政府治理体系和机制建设，涉及财政投入方式、价格、医保、药品招标采购、人事制度、薪酬制度、人员编制等全方位的体系建设，需要政府职能部门与医院协同推进。（3）推进医院内部管理制度的建设——内部管理。医院要制定好管理体制，提出全面的议事决策机制，发挥好专家治院的优势作用。我院根据政策要求，制定了《建立健全现代医院管理制度试点工作方案》，有计划、有步骤的推进现代医院管理制度在我院的落地工作，工作重点总结如图1 所示。

3 戴明管理理论在我院实践

在医院现代医院管理制度探索过程中，世界著名质量管理专家戴明博士把现代质量管理归结为4 点[7]，分别是体系、培训、差异和心理。我院结合相关的管理理念，形成了适合我院发展的管理思路和方法，重点放在高效质控团队的建立和现代大数据、统计和品管工具的综合应用上（如图2 所示）。

3.1 体系——现代医院管理制度体系的建立

体系是优质管理的基石。我国所建立的现代医院管理制度就是一个具有跨时代意义的标准化体系，这个体系建立的成败将直接关系到优质管理的落实。从2017 年国办发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》到2018 年中办发布《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，再到2018 年12 月国家卫健委等六部门印发《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，为全国医院的现代医院管理制度建设体系的建立提供了有利的指导，各大医院也根据相关文件内容，建立现代医院管理制度，搭建医院质量管理体系。

我院在制度建立过程中，在医院发展规划与质量管理办公室的主导下，结合现代医院管理制度特点，形成制度初稿，下发到各职能科室根据实际工作进行修订，最终形成制度初版，初版将通过多次会议讨论和酝酿，形成制度试行版。应该注意的是，制度体系建设是一个长期而漫长的过程[8]，应该通过现代品管手段不断发现问题，整改和完善，不断让制度体系更加适应时代发展要求，更好的建立决策机制，适应国家外部治理体系改革和内部管理体系的优化，更好的为人民群众的健康服务，为医院品质提高发挥重要作用[9]。

3.2 培训——形成最核心工作团队，推进制度落地和完善

现代医院管理制度的落实离不开人的管理。体系初步建成后，现代医院管理制度能否落地的核心和关键是培训一批可靠的人员，通过可靠的工具和手段进行评估和改进，才能有效落实。目前，各大医院都十分重视科室队伍的建设，一般都会在科室设立一名负责人员，沟通协调各项工作，但实际工作中，往往只能完成工作的上下传达，没有主动改变的思维，很难将现代医院管理制度落到实处。

图1 现代医院管理制度在我院的工作重点

图2 医院基于戴明博士管理理念的现代化医院管理制度的落实

我院针对这一问题，进行了有益的实践。工作中在每科设立负责人员的基础上，采取自愿报名参加的方式，建立核心工作小组，争取了一批有志于医院管理工作的年轻人，通过加强质控核心工作小组的管理和培训，为后续现代医院管理制度走向深入培养可靠的生力军和后备队，实现了从实践中锻炼，不断成长，不断提高的目的。通过核心小组，有的放矢地提高现代医院管理水平。我们也发现通过这种传帮带作用，可以吸引更多的人员加入到医院的管理中来，对医院现代医院管理制度的落地具有十分有益的促进作用。在培训形式上，我们定期举行全院培训。综合采用培训、研讨和外派学习等多种形式，鼓励小组成员分享学习成果，目的是锻炼一批召之即来，来之能战，战之能胜的医院管理队伍。

3.3 差异——利用大数据和品管工具不断完善制度

现代医院管理制度体系建设过程中，不免有制度和现实工作脱节的问题，用真实世界数据进行数据挖掘，进行有效管理，不断修改制度，是一个完善现代管理制度的有效途径。我院目前处于制度的形成和修改阶段，后期将结合大数据、统计、品管工具等多种形式进行运行差异比较，结合大数据分析建模，同时结合对未来预测，找出制度运行过程中的薄弱点，针对薄弱点采用根因分析、PDCA循环等品管工具进行整改，最终修订制度，以点带面，横展品管成果，完善制度体系。

在专项工作中，我们用数据说话，利用以往医院形成的大数据资源，用好大数据挖掘工具和方法，具体包括：（1）深挖影响医疗质量的关键因素，有针对性的改进医疗质量；（2）建立人力资源预测模型，评估人力资源的优势和短板；（3）利用医院医渡云科研大数据服务器，打造更好的医院科研环境，提升医院核心竞争力；（4）从数据分析中找到后勤管理工作中节能降耗的关键问题，保障医院运营安全；（5）打造更合理的患者就诊流程，体现以患者为中心的服务理念等。同时，我们拟建立医院关键指标实时监测体系，对异常情况早发现、早诊断、早干预。在人员配备方面，我们成立了医院发展规划与质量发展管理部，设专门的大数据和统计人员进行数据的整理和处理。

3.4 心理——利用先进的医院文化联系管理者和制度执行者

心理学是从现代管理科学和行为科学发展过程中派生出来的，旨在研究心理活动，提高激励人心和行为的各种途径与技巧[10]。医院制度体系不能解决所有问题，比如在马斯洛高级模型中[11]，人的最高级实现为“尊重需求和自我实现需求”，而这是制度所解决不了的。如何有效的建立管理者和制度执行者的桥梁，也是医院文化需要解决的关键问题。

我们在现代医院管理制度落实过程中，把这项工作归结为文化建设问题，形成了专项管理制度，利用制度和文化建设这两架桥梁建立从院领导到制度执行者的有效沟通。我们在医院文化工作中建立文化体系，建立以医院核心制度[12]，诊疗行为规范和员工行为准则的“规则文化”，建立从善如流，见贤思齐的“团队文化”，建立互助互爱，荣辱与共的“家文化”，建立敢于向往，敢于争取，敢于改变，敢于成功的事业文化，充分发挥文化是医院最硬的软实力作用，加快了现代医院管理制度在我院的落地生根。

管理是一个动态的决策过程，所以制度不能是死制度，应该把制度和医院管理有效的结合起来，利用现代的数据和品管工具，结合有效的绩效考核，在实践中完善制度，使医院发展更好的适应时代发展的需求，不断走向完善。

4 工作成果

我院在现代医院管理制度的组织和实施过程中，部分成果如下：（1）推进领导体制改革。推进领导体制改革过程中，形成了系列制度。做到了党委统一领导，院长负责组织实施，通过职工代表大会发挥民主监督和管理作用，通过专家委员会发挥学科人才建设的咨询作用。在党建工作中，履行“全面从严治党”主体责任，修订完善医院党委会议事规则和院长办公会议事规则，“三重一大”事项严格按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定原则执行，充分发挥院党委把方向管大局，做决策、促改革、保落实的总开关作用。（2）积极配合外部治理工作。医院通过系列医疗学科布局调整，突出了疑难危重疾病导向、优势学科发展导向，达芬奇机器人等高精尖设备和技术落户我院。配合医药分开综合改革，药学管理主动参与医疗全程监督和服务，建立辅助用药目录，加强重点监控药品管理，开展处方点评、医嘱审核等，参与临床MDT，药品采购率先实行药品采购“两票制”，并实现电子化管理。一系列的举措带来药占比、退药率、院内感染率、药品费用等指标的持续优化。在医疗联盟建设过程中，我们通过核心层、紧密层、项目层的架构模式，汇聚了15 家二级医院，240 余家远程医疗分站，为基层医疗服务贡献了一份力量。（3）不断夯实医院内部管理工作。在医院专项领导小组和办公室的带领下，我们初步建立了一套适合医院发展的章程和现代医院管理制度，针对重点部门、关键环节和专项工作对制度进行了系统优化。重点围绕医院的决策机制、民主管理制度、医疗质量安全管理制度、人力资源管理制度、财务资产管理制度、绩效考核管理制度、人才培养和培训管理制度、科研管理制度、后勤管理制度、信息管理制度、文化建设制度、便民惠民服务制度，建立了医院现代医院管理制度。例如在便民和惠民管理方面[13]，我们通过建立一站式患者服务中心、检查预约中心、多学科联合诊疗中心等，通过诊前、诊中和诊后全流程改造，开通夜诊和周末老专家诊，突出优质特色护理服务，优化就诊流程、缩短检查时间，得到了人民群众的好评。