邓黎黎，廖晓阳*，邹川，伍佳，程春燕，赵茜，王莉斐，罗晓露

《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》明确指出，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养，必须强调医教协同［1］。该培养模式以医学卫生人才的岗位胜任能力及社会需求为导向。四川大学华西医院与成都市武侯区社区卫生服务中心早在2010年就实现了跨院区全科医生医教协同培养模式。在医教协同人才培养模式实际运行中发现存在医学教学内容与岗位需求、培养目标不能完全对接等问题［2］。世界家庭医生组织（WONCA）明确规定沟通技能是全科医生必备的核心能力之一［3］。2018年的统计数据显示，只有49%的中国医学院校开设了医患沟通课程［4］，而全科医生沟通技能相关培训研究仅占所有医疗教育培训研究的4.9%［5］。2019年调查显示目前我国全科医生沟通能力整体水平较低，尤其是社区全科医生［6］。如何开展针对性沟通技能培训是目前急需解决的问题。研究显示以需求为导向的培训模式可快速满足临床需要，提高教学质量［7-9］。因此很有必要对全科医生的沟通技能培训需求及影响因素进行调研。鉴于此，本研究通过问卷调查法，了解“华西医院-社区”医教协同体下全科医生沟通技能培训需求及其影响因素，以期为制定以需求为导向的全科医生沟通技能培训内容提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018年10月采用整群抽样法选取“华西医院-社区”医教协同体下承担全科医师规范化培训的社区基地内所有社区卫生服务中心共12家的全部104例全科医生为研究对象。纳入标准：（1）经过全科医师规范化培训或转岗培训，并取得合格证书；（2）目前从事临床一线工作的全科医生；（3）工作年限≥1年。排除标准：外聘专家。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷 在查阅文献和专家咨询的基础上自行编制调查问卷，问卷内容包括以下3部分：（1）全科医生基本信息（性别、年龄、文化程度、职称、工作年限、接诊时间、与患者沟通是否使用技巧）、对医患沟通重要性的认识、医患沟通能力自评、医患关系满意度自评、医患信任程度自评（采用Likert 5级量表分别赋值1～5分）及既往参加沟通技能培训情况（包括是否参加及参加培训的内容）。（2）沟通技能培训需求（多项选择）及参与意愿。沟通技能培训需求是根据“卡尔加里-剑桥指南”内开始接诊、采集病史、倾听、表达同理心、建立关系、解释病情、共同决策、结束会谈8个沟通技巧进行设计。“卡尔加里-剑桥指南”是北美地区常用的教学和评估沟通指南，被翻译成多种语言，在全世界各级医学教育中作为主要教学资源使用［10-12］。（3）（医生层面）医患沟通影响因素（多项选择）。

1.2.2 调查和质量控制 通过查阅文献和专家咨询保证了问卷设计的科学性。在调查问卷确定后制作成问卷星在10例全科医生中进行预调查，测得问卷Cronbach's α系数为0.963。于2018年10月将问卷通过二维码或链接先发送至各个社区卫生服务中心负责人，然后再由中心负责人发送给本社区卫生服务中心的全科医生，由全科医生自愿填写提交，为期1周。在发送问卷前采用统一指导语通过口头讲授对2名志愿者进行调查目的、重要性及填写注意事项的培训。其中1名志愿者在全科医生进行电子问卷填写时，进行网上答疑，另1名志愿者进行后台问卷质量控制确保数据合格真实。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，单因素分析采用χ2检验或Fisher's确切概率法；采用二元Logistic回归分析全科医生沟通技能培训需求的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 共发放问卷104份，回收有效问卷104份，有效回收率为100.0%。其中，男28例（26.9%），女76例（73.1%）；年龄25～60岁，平均年龄（40.3±7.6）岁；从事全科工作1～30年，平均工作年限（10.3±5.5）年；学历以本科及以上学历为主，占76.9%（80/104）；职称以中、高级职称为主，各占54.8%（57/104）、30.8%（32/104）；全科医生接诊1位患者所用时间为5～10 min占比最多，为54.8%（57/104）；会使用沟通技巧的占比为94.2%（98/104），有培训经历的占比为66.3%（69/104）。全科医生对沟通能力自评为好和非常好、医患关系自评为满意和非常满意、医患信任自评为信任和非常信任的占比分别为55.8%（58/104）、77.9%（81/104）和78.8%（82/104）；认为医患沟通重要和非常重要的全科医生占95.2%（99/104）；有培训参与意愿的全科医生占81.7%（85/104，见表1）。

表1 不同特征全科医生沟通技能培训需求内容比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of needs of doctor-patient communication skills trainings in general practitioners by demographic factors

（续表1）

2.2 全科医生既往沟通技能培训内容参与情况 既往参加过沟通技能培训的全科医生占66.3%（69/104）。在培训内容选择方面接受过建立关系培训的人占比最多，为82.6%（57/69），接受过倾听、采集病史和共同决策培训的人占比分别为68.1%（47/69）、53.6%（37/69）和37.7%（26/69），接受过表达同理心培训的人占比最少，为29.0%（20/69）。其中培训内容全部参加过的全科医生占比为17.4%（12/69），参加了4、3、2、1项培训内容的全科医生占比分别为13.0%（9/69）、17.4%（12/69）、29.0%（20/69）和21.7%（15/69）。

2.3 全科医生沟通技能培训需求情况 104例全科医生均有提升沟通技能的需求。在培训需求方面，选择共同决策需求人数最多，占59.6%（62/104），其次为建立关系，占51.0%（53/104）（见表2）。

表2 医教协同下全科医生沟通技能培训需求情况Table 2 Contents of doctor-patient communication skills trainings needed by general practitioners under the synergy of health care system and medical educational system

2.4 医患沟通影响因素 调查结果显示，在影响医患沟通的医生原因选择方面，93.3%（97/104）的全科医生选择“工作任务繁忙，没有时间精力”，53.8%（56/104）的全科医生选择“缺乏沟通技巧，不会和患者有效沟通”，39.4%（41/104）的全科医生选择“对医患沟通重要性认识不足，认为看病是医务人员的事，和患者沟通作用不大”，27.9%（29/104）的全科医生选择“医学专业知识欠缺，临床水平低”，26.0%（27/104）的全科医生选择“没有热情和耐心”，9.6%（10/104）的全科医生自诉是“对患者和自己情绪、认识觉察不够”。

2.5 不同特征全科医生沟通技能培训需求内容比较 不同性别的全科医生对开始接诊、采集病史的培训需求比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄的全科医生对表达同理心的培训需求比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同文化程度、职称的全科医生对共同决策的培训需求比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同培训经历的全科医生对倾听的培训需求比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同沟通能力自评情况、医患关系满意度的全科医生对建立关系、解释病情的培训需求比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.6 全科医生沟通技能培训需求内容影响因素的二元Logistic回归分析 以性别、年龄、文化程度、职称、培训经历、医患沟通能力自评和医患关系自评为自变量（赋值详见表 3），分别以各项培训需求内容（除外结束会谈）为因变量（赋值：是全科医生沟通技能培训需求内容=1，否=0）进行二元Logistic回归分析。结果显示性别是采集病史和表达同理心是否为全科医生沟通技能培训需求内容的影响因素；培训经历是倾听是否为全科医生沟通技能培训需求内容的影响因素；年龄是表达同理心是否为全科医生沟通技能培训需求内容的影响因素；沟通能力和医患关系自评情况是建立关系和解释病情是否为全科医生沟通技能培训需求内容的影响因素；文化是共同决策是否为全科医生沟通技能培训需求内容的影响因素（P＜0.05，见表4）。

表3 影响全科医生沟通技能培训需求内容的回归模型赋值表Table 3 Assignment for factors associated with the contents of doctorpatient communication skills trainings needed by general practitioners analyzed with a regression model

表4 医教协同下全科医生沟通技能培训需求内容影响因素的二元Logistic回归分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of the factors associated with the contents of doctor-patient communication skills trainings needed by general practitioners under the synergy of health care system and medical educational system

3 讨论

3.1 需重视全科医生沟通技能培训，使培训内容更规范化、系统化 随着医患关系紧张升级，以及在我国医疗卫生体制改革、大力发展全科医学、建立社区卫生服务的大背景下，开展沟通技能培训、提高全科医生沟通能力已成为必然趋势。随着医教协同培养模式的加强，我国建立了全科医师规范化培训制度，优化了全科医生培养结构，缓解了全科医生短缺的问题，但还存在“重技术培养、轻人文教育”的现象［13］。2018年统计数据显示，只有49%的中国医学院开设了医患沟通课程［4］，针对全科医生的沟通技能培训则更少［5］。在本次研究中，95.2%的全科医生认为医患沟通重要，全科医生的沟通技能培训需求率为100.0%，与徐婷等［14］对上海市全科医生沟通需求的调查结果相似。这说明现有全科医生培养中，非常欠缺沟通技能的培养。此外，在本次调查中全科医生参加过的沟通技能培训内容数量各不相同，说明既往培训缺乏规范性、系统性。其主要原因之一是缺乏满足不同全科医师岗位角色转变需求的沟通培训内容。

3.2 动态持续评估培训需求是保证培训效果的关键 研究显示沟通技能是可以传授、学习的，而且总是可以提高，掌握的能力可以保持多年［15-17］。研究显示与传统人才培养模式相比，医教协同人才培养模式学员岗位核心能力得到提高，教学质量得到提升［18］。但2019年最新调查结果显示目前我国全科医生沟通能力SEGUE量表评分总分为〔（14.6±6.7）分，n=300〕， 低于美国通科医生〔（17.3±1.8） 分，n=500〕［6］，可能原因是培训内容与培训需求脱节。本研究调查显示全科医生既往参加沟通技能培训内容中建立关系占82.6%，倾听占68.1%，采集病史占53.6%，共同决策占37.7%，表达同理心占29.0%，而在培训需求中建立关系占51.0%，倾听占18.3%，采集病史占16.3%，共同决策占59.6%，同理心占34.6%。提示既往培训内容与对未来沟通技能培训需求内容之间存在差异；既往培训内容不能满足全科医生医患沟通技能培训的需要；随着工作时间、实践、经历及工作环境等的变化，为了保证培训效果，需要动态持续评估培训内容，构建新的沟通技能知识体系。

3.3 对全科医生进行医患沟通技能培训需要重视个性化影响因素 本研究通过Logistic回归筛选出影响全科医生沟通技能培训需求内容的因素为性别、年龄、文化程度、培训经历、沟通能力和医患关系满意程度。其中性别是影响开始接诊、采集病史需求的因素，相对女性，男性对开始接诊、采集病史的培训需求更高。这可能是由女性的性格特点决定，女性比男性更加细腻、委婉。有研究显示女性比男性更加以患者为中心，能收集更多社区心理问题［19-20］。培训经历是影响倾听需求的因素，与有培训经历的全科医生相比，没有培训经历的全科医生对倾听的培训需求更高。这可能是因为参加培训后全科医生掌握了倾听技巧，因此培训需求减少。年龄是影响建立同理心需求的因素，这可能是因为：（1）随着年龄增长，全科医生在生活、工作中的经验体会更加深刻，能够更加以患者为中心，理解患者内在的体验和感受；（2）年轻全科医生由书本理论知识转变真实实践操作中缺乏表达同理心的能力。文化程度是影响共同决策需求的因素，随着文化程度的提高，对共同决策的培训需求减少，这可能是因为文化程度越高知识储备越多，告知信息越丰富，与患者交换信息更便捷，达到共同决策越快速容易［21］。沟通能力与医患关系满意度是影响建立关系、解释病情需求的因素，随着沟通能力与医患关系满意度的提高，对建立关系、解释病情的培训需求减少，这可能是因为沟通能力、医患关系满意度越高，全科医生越自信，患者越信任医生，因此在与患者沟通过程中关系融洽，患者更能理解信任医生解释有关其病情的内容。因此在以后的沟通技能培训中应加强男性开始接诊、病史采集的培训，对未接受过沟通技能培训经历者应加入倾听的培训，对工作年限短者应加强同理心的培训，对文化程度低者应加强共同决策的培训，对沟通能力差、医患关系满意度低者应加强建立关系、解释病情的培训。在对全科医生进行沟通技能培训时，不能一概而论、持久不更，应该根据不同性别、年龄、文化程度、有无培训经历等全科医生的培训需求，设置培训目标，构建培训内容，才能具有新颖性、针对性、实操性，才能调动学员学习积极性，使培训真正行之有效。

3.4 关注全科医生视角下医患沟通的影响因素 加强医教协同，虽然缓解了全科医生短缺的问题，但这与“到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格全科医生”的目标还有一定的差距［22］；与世界卫生组织（WHO）要求每2 000人配置1名全科医生的标准相比，估计我国全科医生缺口至少在45万人左右［23］。全科医生数量严重不足，导致其工作强度大，职业倦怠严重。2019年调查显示我国全科医生平均每日工作时间为7.3 h，需要加班者占94.4%［24］，过高的工作强度导致全科医生没有时间精力与患者沟通。这与本次调查发现基于全科医生视角影响医患沟通医方因素主要是“工作任务繁忙，没有时间精力”结果一致。因此医教协同还需继续深入，加大合格全科医生培养力度，缓解其工作压力和负担，让其有时间和精力参与沟通学习；同时可以增加“互联网+”的培训模式让全科医生可以利用碎片化时间进行系统化培训。另外，影响医患沟通的医方因素还包括“缺乏沟通技巧，不会和患者有效沟通”，这与医教协同“重技术培养、轻人文教育”的现象不谋而合，也说明加强医教协同背景下全科医生沟通技能培训的必要性。

3.5 局限性 本研究样本量较小，采用整群抽样法，只能代表武侯区综合医院-社区医教协同体下全科医生沟通技能培训需求。但因所选区域不乏示范性社区卫生服务机构，且承担着全科医生规范化培训工作，调查结果也能说明当前全科医生对沟通技能的需求高及对培训的迫切需要。今后研究应该增大样本量、扩大调查范围，在定量研究基础上增加定性研究，探究影响全科医生不愿意参加医患沟通培训的因素，剖析深层原因，从而更加全面地评估全科医生沟通技能培训。

综上所述，全科医生对医患沟通重视，对沟通技能培训需求高，参与意愿强烈。全科医生培训需求内容与既往培训内容存在差异。培训内容受性别、年龄、文化程度等诸多因素影响。因此需要持续动态评估培训需求，明确培训目标，才能保证培训质量。

作者贡献：邓黎黎、廖晓阳、程春燕负责文章的构思与设计；罗晓露负责研究的实施与可行性分析、数据收集；邓黎黎、王莉斐负责数据整理；邓黎黎负责统计学处理和论文撰写；邓黎黎、邹川、伍佳负责结果的分析与解释；廖晓阳、邹川、伍佳、程春燕、赵茜负责论文的修订；邹川负责英文的修订；廖晓阳负责文章的质量控制及审校；邓黎黎、廖晓阳对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。