豆丽园，黄娟，叶森，郭理想

国家统计局官网数据显示，2019年底我国60岁以上老年人占比已达18.1%，65岁以上占比12.6%，老年人口逐年增加［1］。由于老年人口增加，慢性病患者数量也逐渐增加［2］。慢性病共存是指2种或2种以上慢性病共存于一个个体的现象，在60岁以上老年人中常见［3］。调查显示，我国社区老年人慢性病共存发生率为57.0%，其中29.1%患有3种及以上慢性病［4］。相较于单一慢性病患者，慢性病共存患者需要拜访多个领域医生，需要多项治疗和护理，服用多种药物，进行多项检查等，会承受更加严重的治疗负担。治疗负担是指患者为恢复健康所做的努力，使患者感知到过多的时间和精力的投入［5］，治疗负担随着患者病情和治疗的改变而改变，也是多维的，包括经济负担、用药负担等，治疗负担还可分为主观负担和客观负担。治疗负担会导致患者对治疗的依从性和自理能力降低［6］，从而导致治疗效果不佳，生活质量下降，高住院率、死亡率等［7］。我国目前针对社区老年慢性病共存患者治疗负担的研究较少，本研究旨在通过调查郑州市社区老年慢性病共存患者治疗负担现状，分析其影响因素，以期为减轻老年慢性病共存患者的治疗负担提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据文献［8-9］中常见老年慢性病共存病种构成，本研究的慢性病共存患者指患有高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨关节炎中的2种或2种以上慢性病患者。采用便利抽样法，于2019年9—12月抽取郑州市两家社区卫生服务中心下属社区老年慢性病共存患者为调查对象。纳入标准：（1）社区居住≥1年；（2）年龄≥60岁；（3）患有高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病、COPD、骨关节炎中的2种或2种以上慢性病。排除标准：患有严重疾病，无法配合完成调查者。

1.2 调查工具 （1）一般资料调查表：由研究者自行设计，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、主要照顾者、家庭人均月收入、医保类型、慢性病种类、慢性病数量、查尔森合并症指数（CCI）分级共10项。其中CCI分级用于评估合并症的严重程度，采用CCI分级评估表测量，CHARLSON等［10］于1987年定义了19种临床合并症状况，问卷评分分为两个部分：第一部分为相关疾病评分，每种合并症根据相对危险性分别赋予1～6分；第二部分为年龄评分，年龄超过50岁者，每增加10岁，评分增加1分，两部分评分相加即CCI总分，总分可分为3个等级：轻度（1～2分）、中度（3～4分）、重度（≥5分）。因参与本研究的每位患者均患有两种或两种以上慢性病，并且年龄均≥60岁，CCI总分均在3分或以上，CCI分级均在中重度水平。（2）慢性病共存治疗负担问卷（MTBQ）：该问卷由DUNCAN等［11］编制，豆丽园等［12］汉化为中文，用于测量慢性病共存患者感知的负担，为自评问卷。中文版共3个维度12个条目，分别为用药及花费（条目1、2、3、4、12）、就诊（条目6、7、8、9）、生活方式（条目5、10、11）。采用Likert 5级评分法，没有困难或不适用=0分，有点困难=1分，相当困难=2分，非常困难=3分，极度困难=4分，条目得分＞0分即有治疗负担。各维度得分为各个条目得分相加，总分计算方式为所有选项得分的均分乘以25，得分范围为0～100分，得分越高治疗负担越重。按负担轻重可分为4个层次：没有治疗负担（0分）、低度治疗负担（＜10分）、中度治疗负担（10～＜22分）、高度治疗负担（≥22分），问卷Cronbach's α系数为0.808，重测信度为0.743。

1.3 资料收集方法 进行问卷调查前，与研究对象进行面对面交谈，口头取得知情同意。社区工作人员同意后调取被调查者的电子健康档案，填写一般资料中可获取的相关信息。随后电话联系研究对象，调查者入户进行面对面调查，用通俗易懂的语言解释本次调查遵循自愿、匿名和保密的原则，以及本次调查的目的及意义。问卷由研究对象自行填写，最后由调查者进行核对检查，当场回收，若遇患者不能自行完成，调查者应协助完成。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1录入数据，SPSS 21.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布的计量资料采用中位数（第1四分位数，第3四分位数）〔M（P25，P75）〕进行统计描述；计数资料以相对数表示。等级资料组间比较采用Willcoxon秩和检验，采用有序Logistic回归分析老年慢性病共存患者治疗负担的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 发放问卷370份，有效回收350份，有效回收率为94.6%。研究对象年龄60～100岁，平均（75.1±10.1）岁；性别男153例（43.7%），女197例（56.3%）；婚姻状况未婚、离异或丧偶72例（20.6%），已婚278例（79.4%）；文化程度小学及以下109例（31.1%），初中82例（23.4%），高中或中专115例（32.9%），大专及以上44例（12.6%）；主要照顾者为自己300例（85.7%），配偶7例（2.0%），子女29例（8.3%），保姆或护工14例（4.0%）；家庭人均月收入＜1 000元 61例（18.3%），1 000～2 999元124例（35.1%），3 000～4 999元107例（32.6%），≥5 000元58例（14.0%）；职工基本医疗保险184例（52.6%），居民基本医疗保险24例（6.9%），新型农村合作医疗123例（35.1%），公费19例（5.4%）；慢性病种类中高血压271例（77.4%），冠心病206例（58.9%），脑梗死147例（42.0%），糖尿病162例（46.3%），COPD 56例（16.0%），骨关节炎104例（29.7%）；慢性病数量为2种168例（50.9%），3种96例（31.4%），4种51例（14.3%），5种35例（3.4%）；CCI分级为中度96例（27.4%），重度254例（72.6%）。

2.2 老年慢性病共存患者治疗负担情况

2.2.1 老年慢性病共存患者MTBQ得分情况 MTBQ选择有治疗负担排在前3位的是条目5、10、11（见表1）。经正态性检验，MTBQ各维度得分及总分均不呈正态分布，3个维度各条目得分从高到低依次为生活方式维度、就诊维度、用药及花费维度（见表2）。

表1 老年慢性病共存患者MTBQ各条目有治疗负担者分布（n=350）Table 1 The percentage of the treatment burden of each item in the Chinese version of Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire for the elderly with multimorbidity

表2 老年慢性病共存患者MTBQ各维度得分及总分Table 2 Scale and subscale scores of the Chinese version of Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire of elderly people with multimorbidity in the community

2.2.2 老年慢性病共存患者治疗负担水平情况 4例（1.1%）老年慢性病共存患者没有治疗负担，47例（13.4%）低度治疗负担，173例（49.4%）中度治疗负担，126例（36.0%）高度治疗负担。

2.3 不同特征老年慢性病共存患者治疗负担水平比较不同年龄、文化程度、主要照顾者、家庭人均月收入、医保类型、COPD患病情况、慢性病种类为COPD、慢性病数量、CCI分级患者治疗负担水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 老年慢性病共存患者治疗负担水平比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of the treatment burden with elderly people with multimorbidity in the community by socio-demographic factors

2.4 老年慢性病共存患者治疗负担水平的影响因素的有序Logistic回归分析 以治疗负担总分分级（赋值：没有治疗负担=1，低度治疗负担=2，中度治疗负担=3，高度治疗负担=4）为因变量，以单因素分析有统计学意义的变量为自变量，进行有序Logistic回归分析，结果显示，家庭人均月收入、医保类型、慢性病数量、CCI分级是老年慢性病共存患者治疗负担水平的影响因素（P＜0.05，见表4）。

表4 老年慢性病共存患者治疗负担影响因素有序Logistic回归分析Table 4 Ordinal Logistic regression analysis of the influencing factors of the treatment burden in the elderly with multimorbidity in the community

3 讨论

3.1 老年慢性病共存患者治疗负担的关键问题诊断本研究显示，老年慢性病共存患者治疗负担大部分处于中高度水平，高于FRIISA等［13］的治疗负担测量结果，可能原因为：我国与丹麦文化背景不同，患者自我感受不同；其次与FRIISA等研究对象为≥25岁，而本研究的研究对象为≥60岁的老年人有关，提示应关注我国社区老年慢性病共存患者的治疗负担。在慢性病共存治疗负担问卷中生活方式维度得分最高，治疗负担最重。其中条目10“能获得清晰且最新的自我健康信息”，是本问卷治疗负担最重的条目，这与DUNCAN等［11］的研究此条目的患者选择有不同程度的困难高出很多，可能与研究对象纳入年龄标准不同有关，本研究为≥60岁，而DUNCAN的研究为≥18岁，相对于年轻人，老年人信息获取能力更低［14］。表明老年慢性共存患者的健康信息获取能力较弱，提示医护人员在加强健康教育方面要特别关注老年人群，用通俗易懂的语言进行交流，必要时让老年人提问或复述，加强理解，加大健康教育力度，多渠道给予老年患者健康知识宣教，提高信息获取能力。条目5“自我监测健康状况（如监测血压、血糖、疾病症状等）”，条目11“遵照专业建议改变生活方式（如健康饮食和锻炼等）”，有治疗负担的占比均较高，说明我国老年慢性病共存患者健康自我管理能力较差，这与姚媛英［15］的研究结果相似，表明我国老年人健康素养较低，对自身的健康管理能力不足，有待提高，提示医护人员应加强对社区老年慢性病共存患者健康自我监测及健康生活方式重要性方面的教育。

3.2 老年慢性病共存患者治疗负担水平的影响因素分析

3.2.1 家庭人均月收入水平越低者治疗负担水平越高，医保类型为新型农村合作医疗者治疗负担水平越高 本研究结果表明家庭人均月收入水平越低者治疗负担水平越高，这与其经济负担较重有关；医保类型为新型农村合作医疗者治疗负担水平也较高，这是由于新型农村合作医疗相对报销比例低，患者经济负担水平较高，这与已有的研究结果一致［16］。SAV等［17］研究表明，经济负担在治疗负担中具有重要地位，经济状况不好的患者购买药物困难，不能按时服药，影响用药情况，同时无法及时就医，加重获得医疗服务困难等，同时患者往往趋向于三级甲等医院就诊，而在三级甲等医院，同等条件下，相对于职工基本医疗保险，新型农村合作医疗的报销比例明显较低，从而更加重了患者治疗负担。因此我国应调整和提高新型农村合作医疗医保报销比例和报销范围，注重健康公平性，同时可以整合商业医疗保险，进一步加大疾病报销比例。对低收入人群给予适当的经济救助，进一步降低老年慢性病共存患者的经济负担。

3.2.2 慢性病数量越多者治疗负担水平越高 既往研究显示，老年患者慢性病数量越多，其治疗负担水平越高［12，18-19］。本研究结果也显示，慢性病数量是治疗负担的影响因素，且治疗负担随着慢性病数量增加而增加，这是由于随着慢性病数量增加，患者需要投入更多的时间和精力［20］，花费更多，需要接受更多的治疗。JOWSEY等［21］研究表明患有1种慢性病的患者每天在慢性病上会花费2 h或以上，花费和治疗方面则随着慢性病数量加倍，而对于慢性病共存患者需要对每一种慢性病进行治疗及管理，花费的时间会更多，同时经济和治疗方面的负担会更重［22］。老年慢性病共存现象逐渐增多［23］，目前我国只有针对单一慢性病的临床指南，对慢性病共存患者缺乏针对性。因此，医护人员不仅需要加强医疗系统对慢性病共存患者的监控，持续关注社区人员慢性病共存的发病情况，而且要积极研发更加有效、便捷的慢性病共存治疗药物，针对不同慢性病共存患者的特点，制定出具有针对性的临床指南，指导临床治疗，改善疾病的症状，同时注重加强患者的自我管理。

3.2.3 CCI分级越高者治疗负担水平越高 CCI主要用于合并症严重程度的评估。本研究有序Logistic回归分析结果显示CCI分级越高，治疗负担水平越高，这与CCI分级越高者死亡率、并发症、健康保健资源的使用、住院时间及住院花费越高等有关［11］。本研究调查对象CCI分级中度27.4%，重度72.6%，明显高于张洪君等［24］纳入的急性冠脉综合征患者CCI分级结果，这是由于本研究纳入的对象至少患有2种慢性病，加上年龄在60岁以上，CCI得分最少为3分及以上，分级相应较高。因此临床要注重老年慢性病共存患者CCI的评估，对于评分较高的患者给予关注，加强监测，尽可能减少不必要的检查与化验，加快改善疾病状况，改善预后。

综上，大部分社区老年慢性病共存患者治疗负担处于中重度水平，治疗负担较重，影响其治疗负担的因素有家庭人均月收入、医保类型、慢性病数量、CCI分级，因此应重点关注家庭收入低、慢性病数量多、CCI分级高、医保类型为新型农村合作医疗的老年慢性病共存患者，聚焦减少不必要花费和医保政策改革，减轻经济负担，建立包括个人、亲友、病友、医护人员、国家等多方合作的支持系统。本研究仅选取了郑州市社区，样本具有地域限制，现况调查样本量相对较少，研究结果推广性受限，纳入的慢性病种类有限，对未纳入的慢性病对治疗负担的影响未可知。今后开展调查时，应扩大样本量，选取多所社区，加入其他省市多地区展开调查研究，另一方增加慢性病调查种类，调查其他慢性病对治疗负担的影响，增加慢性病研究范围。

作者贡献：豆丽园进行文章的构思与设计、资料整理、统计学处理、结果分析与解释、论文撰写；黄娟负责研究的实施与可行性分析、文章的质量控制及审校；豆丽园、叶森、郭理想进行数据收集；叶森负责录入数据。

本文无利益冲突。