刘美星，丁静，季燕，陈雪

职业倦怠指工作环境中从业者在长期的工作紧张源和人际关系紧张源的应激反应下而表现出的一系列心理、生理症候群，包括情感衰竭、去个性化和个人成就感降低3个维度的表现［1］。职业倦怠普遍存在于医务工作者之中，家庭医生是高风险人群［2］。自2010年北京率先提出家庭医生式服务模式以来，家庭医生的工作量和工作压力也相应增加，作为医疗服务的直接提供者，其职业倦怠情况直接关系到签约服务的质量。本研究旨在了解北京市西城区家庭医生职业倦怠现况，多角度分析职业倦怠的影响因素，为指导家庭医生更好地克服职业生涯发展过程中的障碍、更好地完成家庭医生签约服务工作提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 于2019年5—7月，采用现况调查法对北京市西城区15家社区卫生服务中心及附属48个社区卫生服务站的全部在岗签约家庭医生进行问卷调查，共282例。纳入标准：（1）经过3年全科住院医师规范化培养、转岗培训或岗位培训，有全科医生岗位培训合格证书，并为社区居民承担家庭医生签约服务者；（2）西医全科医生。排除标准：（1）无法配合调查者；（2）拒绝调查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况调查表 采用课题组自行设计的调查问卷，包括：（1）基本资料：性别、年龄、籍贯、学历、职称、岗位编制、婚姻情况、子女情况、父母资助需求、住房情况、气质类型；（2）职业状况：从事全科医生工作年限、从事家庭医生签约服务年限、每日工作时间、每日接诊患者数、签约患者总数、签约重点患者数、收入水平；（3）工作满意度：工作环境、同事间人际关系、医患关系、医院资源配置、医院奖惩制度、工作中晋升培训、绩效考核及工资满意度。

1.2.2 职业倦怠自评量表 采用李超平等［3］翻译修订的马氏职业倦怠量表-通用版（MBI-GS）调查家庭医生职业倦怠情况。问卷采用Likert 7级评分法（0～6分），等级划分为“从不”～“每天都有”。量表分3个维度，包含15个条目，分别是情绪衰竭（5个条目）、去个性化（4个条目）及个人成就感降低（6个条目），对职业倦怠问卷3个维度分别计分并排序，以情绪衰竭、去个性化得分排序上1/3处，个人成就感降低得分下1/3处的数值作为临界值，任何1个维度得分高于临界值为职业倦怠，当只有1个维度得分高于临界值为轻度倦怠，2个维度得分高于临界值为中度倦怠，3个维度得分高于临界值为高度倦怠［4］。本研究以情绪衰竭12分、去个性化7分、个人成就感降低20分为临界值。

1.2.3 焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）该量表共20个条目，采用1～4级评分方法评定，将各条目分数相加得总粗分，总粗分乘以1.25取整数，即为标准分。按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，＞69 分为重度焦虑［5］。

1.2.4 抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS） 该量表共20个条目，采用1～4级评分方法评定，把各条目分数相加得总粗分，总粗分乘以1.25取整数，即得标准分。按照中国常模结果，SDS标准分的分界值是53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，＞72 分为重度抑郁［5］。

1.2.5 资料收集与整理 由受过统一培训的研究员以统一、集中、自行填写方式对签约家庭医生进行问卷调查。本次调查发放问卷282份，回收有效问卷275份，有效回收率97.5%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，两样本比较采用Mann-Whitney U检验，多样本比较采用Kruskal-Wallis H检验。采用Spearman秩相关分析家庭医生职业倦怠得分与SAS、SDS得分的相关性，采用多因素Logistic回归分析家庭医生职业倦怠的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 被调查家庭医生一般情况 275例研究对象中，男40例（14.5%），36～45岁123例（44.7%），北京籍212例（77.1%），学历为本科的199例（72.4%），中级职称175例（63.6%），气质类型为混合型96例（34.9%），从事全科医生工作年限≤7年77例（28.0%），收入水平≤6 000元/月122例（44.4%），对工作环境满意239例（86.9%），其他一般情况见表1～3。

2.2 家庭医生职业倦怠现状 275例家庭医生中检出职业倦怠154例（56.0%），情绪衰竭90例（32.7%），去个性化85例（30.9%），个人成就感降低88例（32.0%）；轻度倦怠68例（24.7%）；中度倦怠63例（22.9%）；重度倦怠23例（8.4%）。

2.3 不同基本资料、职业状况、工作满意度家庭医生职业倦怠检出率比较 不同父母资助需求、气质类型、每日接诊患者数、收入水平及工作环境、医患关系、医院奖惩制度、工作中晋升培训、绩效考核、工资满意度的家庭医生职业倦怠检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 1～3）。

表1 不同基本资料家庭医生职业倦怠检出率比较〔n（%）〕Table 1 Prevalence of job burnout among family doctors by demographic factors

表2 不同执业状况家庭医生职业倦怠检出率比较〔n（%）〕Table 2 Prevalence of job burnout among family doctors by occupational situation

表3 不同工作满意度情况家庭医生职业倦怠检出率比较〔n（%）〕Table 3 Prevalence of job burnout among family doctors by job satisfaction

2.4 不同一般情况家庭医生的职业倦怠各维度得分比较 不同父母资助需求、气质类型、从事家庭医生签约服务年限、每日工作时间、签约重点患者数及工作环境、医患关系、医院资源配置、医院奖惩制度、工作中晋升培训、绩效考核、工资满意度的家庭医生情绪衰竭维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同气质类型、从事家庭医生签约服务年限、签约患者总数、签约重点患者数及工作环境、医患关系、医院资源配置、医院奖惩制度、工作中晋升培训、绩效考核、工资满意度的家庭医生去个性化维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同气质类型及工作环境、医患关系、医院资源配置满意度的家庭医生个人成就感降低维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4～6）。

表4 不同基本资料家庭医生职业倦怠各维度得分比较〔M（QR），分〕Table 4 Dimension scores of Maslach Burnout Inventory among family doctors by demographic factors

表5 不同执业状况家庭医生职业倦怠各个维度得分比较〔M（QR），分〕Table 5 Dimension scores of Maslach Burnout Inventory among family doctors by occupational situation

表6 不同工作满意度家庭医生职业倦怠各维度得分比较〔M（QR），分〕Table 6 Dimension scores of Maslach Burnout Inventory among family doctors by job satisfaction

2.5 家庭医生职业倦怠各维度得分与SAS、SDS得分的相关分析 本次调查显示有焦虑症状者58例（21.1%），轻度焦虑41例（14.9%）、中度焦虑15例（5.5%）、重度焦虑2例（0.7%）；有抑郁症状者88例（32.0%），轻度抑郁47例（17.1%）、中度抑郁32例（11.6%）、重度抑郁9例（3.3%）。将职业倦怠各维度得分与SAS、SDS得分进行Spearman秩相关分析，结果显示SAS、SDS得分与情绪衰竭及去个性化维度得分呈正相关，与个人成就感降低得分呈负相关，焦虑与抑郁得分呈正相关（P＜0.01，见表7）。

表7 家庭医生职业倦怠各维度得分与SAS、SDS得分的相关性分析Table 7 Correlation analysis of dimension scores of SAS and SDS with those of Maslach Burnout Inventory in family doctors

2.6 家庭医生职业倦怠影响因素的多因素Logistic回归分析 以职业倦怠检出情况（赋值：无=0，有=1）为因变量，以表1～6差异具有统计学意义的条目及SAS、SDS得分为自变量（赋值：父母资助需求是=1，否=2；胆汁质=1，多血质=2，黏液质=3，抑郁质=4，混合型=5；每日接诊患者数≤35例=1，36～50例=2，51～70例=3，＞70例=4；收入水平≤6 000元=1，＞6 000～8 000元=2，＞8 000～10 000元=3，＞10 000元=4；工作环境不满意=1，满意=2；医患关系不满意=1，满意=2；医院奖惩制度不满意=1，满意=2；工作中晋升培训不满意=1，满意=2；绩效考核不满意=1，满意=2；工资不满意=1，满意=2；从事家庭医生签约服务年限＜4年=1，4～7年=2，＞7年=3；每日工作时间 ＜8 h=1，8 h=2，＞8～9 h=3，＞9～10 h=4，＞10 h=5；签约患者总数≤600例=1，601～900例=2，901～1 400=3，＞1 400=4；签约重点患者数≤300例=1，301～500 例 =2，501～800 例 =3，＞800 例 =4；医院资源配置不满意=1，满意=2；连续变量以具体值纳入）进行多因素Logistic回归分析，结果显示SAS、SDS得分为职业倦怠的影响因素（P＜0.05，见表8）。

表8 家庭医生职业倦怠影响因素的多因素Logistic回归分析Table 8 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with job burnout among family doctors

2.7 家庭医生职业倦怠各维度影响因素的多因素Logistic回归分析 以职业倦怠3个维度为因变量（赋值：无=0，有=1），以表1～6中差异有统计学意义的条目及SAS、SDS得分为自变量（赋值情况同2.6）进行多因素Logistic回归分析。结果显示SAS、SDS得分是情绪衰竭的影响因素（P＜0.05，见表9）；气质类型、收入水平、医患关系满意度、签约患者总数、SAS及SDS得分是去个性化的影响因素（P＜0.05，见表10）；SDS得分是个人成就感降低的影响因素（P＜0.05，见表11）。

表9 家庭医生情绪衰竭影响因素的多因素Logistic回归分析Table 9 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors of emotional exhaustion among family doctors

表10 家庭医生去个性化影响因素的多因素Logistic回归分析Table 10 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors of depersonalization among family doctors

表11 家庭医生个人成就感降低影响因素的多因素Logistic回归分析Table 11 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors of low personal accomplishment among family doctors

3 讨论

3.1 家庭医生职业倦怠现况 北京市西城区家庭医生职业倦怠现象不容乐观。本次调查结果显示275例家庭医生职业倦怠检出率为56.0%，重度倦怠检出率8.4%。在职业倦怠检出率方面，本次调查结果低于北京市海淀区475例基层医生的职业倦怠检出率（98.3%）［6］，低于徐州市165例全科医生职业倦怠检出率（74.6%）［7］，低于上海闵兴区308例家庭医生职业倦怠检出率（61.0%）［8］，考虑与我国医疗卫生体制的改革，基层卫生服务体系日渐完善，基础服务建设不断加强有关。但与发达国家相比，我国职业倦怠情况不容乐观。美国Medscape最新的生活方式调查报告显示家庭医生倦怠检出率为48%［9］，法国一项横断面研究显示诺曼底地区家庭医生职业倦怠的检出率为43.3%［10］，相比之下，我国家庭医生职业倦怠检出率更高，考虑与当前我国医疗卫生服务体制和医疗环境有关，与发达国家相比，我国基层医疗存在资源分布不均、医生综合素质不高、福利待遇较差、医患矛盾冲突等问题。在职业倦怠3个维度表现方面，家庭医生情绪衰竭问题突出，O'DEA等［11］对爱尔兰全科医生的调查及DREHER等［12］对德国全科医生调查也得出同样结果，但两项研究中个人成就感降低维度检出率是最低的，而当前我国家庭医生个人成就感降低也是一个重要问题，GAN等［13］对湖北地区家庭医生的调查显示家庭医生个人成就感降低明显。既往一项在北京6家社区卫生服务中心进行的观察研究显示，家庭医生最多的诊疗内容是开药（81.0%），患者主诉主要为慢性病取药、测血压、健康咨询，此外家庭医生承担了繁重的公共卫生及文书性工作，其在工作中没有较好体现全科医学价值，而居民缺乏对其的信任，更愿意到高级别医院就诊，这可能导致家庭医生容易出现职业倦怠［14］。

3.2 一般情况对职业倦怠的影响

3.2.1 基本资料 目前关于基本资料对职业倦怠影响的研究结果并不一致。郑艳玲等［15］研究显示男性全科医生去个性化程度重于女性，随年龄增长，个人成就感越高，未发现婚姻对倦怠的影响。卢慧敏等［7］研究未发现年龄对职业倦怠的影响。TORPPA等［16］对芬兰全科医生调查显示年龄大容易发生情绪衰竭，但职业倦怠在性别、婚姻上无差别。KOSAN等［17］对土耳其家庭医生调查显示，随着年龄的增长，情绪衰竭和去个性化降低，而个人成就感增高。本研究对家庭医生基本资料进行分析未发现性别、年龄、婚姻对职业倦怠的影响，与CAGAN等［18］研究结果一致。研究结果的差异需考虑问卷的选择，目前各研究者对职业倦怠量表的选择并不相同，倦怠量表的评分标准也不相同，此外需考虑样本量及样本特征差异，考虑不同区域、服务对象、机构文化氛围等的影响。本研究结果显示不同气质类型的职业倦怠检出率不同，且不同气质类型3个维度得分比较有统计学意义，经多因素分析发现气质类型是去个性化维度的影响因素。气质是个体表现出的典型的和稳定的性格特征，不同气质类型的家庭医生在诊疗过程中应对职业压力时表现不同。胆汁质者积极、热情，但急躁，不容易全面了解病史，凭主观印象办事；多血质者灵活、善于交际，但不易抓住病人的主诉；黏液质者冷静、有耐力，但不够灵活，不善于对患者诉说进行联系，容易产生偏见；抑郁质者沉静，易与人相处，但反应缓慢、怯懦［19］。既往有研究显示气质类型与职业倦怠密切相关［20-21］，是引发职业倦怠的关键个体因素，但目前气质类型作为职业倦怠影响因素的研究较少。本研究显示与混合型相比较多血质家庭医生更容易出现去个性化。社区卫生服务工作强调对患者进行持续性、综合性、个体化的照顾，要求从业者有耐心、同情心及良好的人际关系处理能力，但多血质的家庭医生情感丰富，职业情感不稳定，相比抑郁质等其他气质类型者更容易出现去个性化。

3.2.2 职业状况 多因素Logistic回归分析结果显示，月收入水平是去个性化维度的影响因素。同样郑艳玲等［15］和王毅等［22］的研究结果也显示工资情况是职业倦怠去个性化的重要影响因素。本研究中月收入＞6 000～8 000元的家庭医生较月收入≤6 000元及＞8 000～10 000元者更容易出现去个性化，可见家庭医生群体内中低收入者更容易出现去个性化。2018年北京市统计局和北京市人力资源和社会保障局官方报告全口径城镇单位就业人员月平均工资7 855元，而本研究中家庭医生月工资低于8 000元者占73.8%，月工资6 000元及以下者占比达44.4%，275例家庭医生对工资不满意者占41.1%，可见目前家庭医生收入水平低，且工资满意度较低，而在欧美等发达国家，全科医生的薪资待遇明显高于社会平均收入水平［23］。但是有研究显示相比其他医学专业，家庭医学的中位薪水最低，低收入是增加职业倦怠的重要因素，这也减弱了家庭医学专业对医学生的吸引力［24］。适当提高家庭医生薪资水平有利于降低去个性化的发生，有利于增加职业吸引力。

另外，多因素Logistic回归分析结果显示签约患者总数是去个性化维度的影响因素。签约患者总数≤600例的家庭医生较签约患者总数＞600例者更不容易出现去个性化。而本研究中签约患者总数≤600例仅占29.5%，这个数据远低于《规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）中每名家庭医生签约人数2 000例的上限。实际工作中一味追求、比较签约覆盖率，而忽略每位家庭医生签约患者数量，导致家庭医生工作负担加重，影响医疗服务质量［25］，可能会增加多重用药风险及较差的医患沟通［26］，导致去个性化的发生。而签约人数有效控制在600例以下，有利于医患沟通，可以使家庭医生有更多精力和时间学习成长，从而提升诊疗水平，发挥个人临床价值。

3.2.3 工作满意度 工作满意度是指一个人对自己工作或工作经历所产生的愉快和积极的情绪［27］。本次调查中同事关系满意度水平较高，工资满意度较低，与常璇［28］研究结果相似。许多研究表明工作满意度与职业倦怠负相关［18，29-30］。本研究发现医患关系满意度是去个性化维度的影响因素。对医患关系表示不满意的家庭医生更容易出现去个性化。林渺泉等［31］研究显示医患关系差者医生的倦怠感增加，王琪如等［32］研究也突出强调了医患关系作为工作满意度对职业倦怠及离职意向的中介作用。职业倦怠与医患关系是相互影响的，家庭医生发生职业倦怠时，个人体会以消极冷漠态度对待身边的人，因此增加了医疗差错及医患矛盾冲突的风险，同样医患关系恶化，医生受到患者及其家属投诉甚至人身威胁等，医生从业环境不良，导致家庭医生出现职业倦怠。高文慧等［33］对全国不同级别医院医务人员调查显示41.7%认为医患关系很紧张。苗京楠等［34］对北京市三级医院医务人员调查发现41.7%认为医患关系不太好和非常不好，相比更高级别的医院本研究中家庭医生对医患关系满意度比较高（92.4%）。医患关系是医疗服务中最重要的人际关系，和谐医患关系是医疗活动的基础，社区中的医患关系是一种长期、稳定的共同参与型关系，更具朋友式特点，并且随着家庭医生签约制度的推进，社区医生与患者之间的关系进一步被拉近。

3.3 焦虑、抑郁对职业倦怠的影响 目前关于心理状况的研究主要集中在三级综合医院和专科医院，涉及社区卫生服务机构的医生相对偏少，且职业倦怠与焦虑、抑郁的关系尚不明晰［35］。本研究结果显示焦虑、抑郁与职业倦怠明显相关，是职业倦怠的危险因素。

3.3.1 焦虑与职业倦怠 焦虑是指在某种处境下出现的一种担心、忧虑、恐惧不安的情绪状态，是一种常见的心理状况。本次调查家庭医生焦虑检出率21.1%，低于东北地区三级甲等医院焦虑检出率31.0%［36］，低于唐山三级甲等医院临床医生焦虑检出率40.7%［37］。家庭医生焦虑检出率较综合医院人员低，与袁媛等［38］的研究结果相近，考虑家庭医生与三级甲等医院医生相比，加班问题不严重，医患关系满意度高，急性医疗事件相对较少有关。既往国内外研究表明焦虑与职业倦怠明显相关［36，39-40］。相关分析结果显示焦虑与职业倦怠3个维度相关，以情绪衰竭相关性最高（r=0.599）。多因素分析发现焦虑是职业倦怠检出的影响因素，是情绪衰竭、去个性化的影响因素，未发现其对个人成就感降低的影响，与谷景亮等［41］及巴西GOVÊIA等［42］研究结果一致。随着医疗服务模式的改变，家庭医生扮演着越来越重要的角色，工作压力也随之增加，而家庭医生面对的接诊对象较为固定，其诊疗范围相对局限，并且负担繁重的文书性工作，社会公认度不高，导致家庭医生容易出现焦虑情绪，如若情绪不能调节，就会导致职业倦怠的发生。家庭医生作为基层心理卫生服务的提供者，其自身的心理健康问题也值得关注。

3.3.2 抑郁与职业倦怠 抑郁是指情绪低落、消极悲观、自我评价低、丧失兴趣的情绪表现。本次调查抑郁检出率32.0%，高于我国正常人群的检出率15.1%～22.5%［43］，高于广东省三甲医院抑郁检出率23.5%［5］，高于不同国家医生抑郁检出率8.8%～28.1%［44］，可见家庭医生抑郁情绪情况不容乐观。国内外研究表明职业倦怠与抑郁之间存在显著的相关性［45-46］。有研究认为两者相互重叠［45，47］，职业倦怠核心症状疲倦及低评价在抑郁情绪中也有体现［48］，因此在症状方面区分两者有一定的困难。倦怠和抑郁情绪会随着时间一起改变，有研究认为倦怠可以等同于工作中的抑郁症状［49］，BIANCHI等［50］认为倦怠是抑郁的一种状态，但EPSTEIN等［51］否定将抑郁与倦怠混为一谈，此外抑郁与职业倦怠之间也可能存在恶性循环，抑郁情绪的家庭医生在诊疗过程中以消极、疲惫态度应对工作而产生情绪衰竭，冷漠面对患者和同事心而出现去个性化，兴趣丧失、对自己负面的评价而出现个人成就感降低，同样职业倦怠会造成抑郁情绪的发生。本研究发现抑郁与职业倦怠3个维度相关，与既往研究结果一致［52］，其中与情绪衰竭相关系数最高（r=0.561），与既往研究结果一致［29，53］。多因素分析发现抑郁是职业倦怠的危险因素，也是情绪衰竭、去个性化、个人成就感降低维度的危险因素。抑郁症状在职业倦怠过程中具有重要影响，鉴于倦怠与抑郁的重叠，建议今后的研究最好将职业倦怠量表与抑郁量表结合来评估职业倦怠，而非单纯应用MBI量表。

3.4 对策和建议 职业倦怠发生原因多样，需要采取多方位、综合性措施降低职业倦怠。在个人层面，家庭医生应正确认知工作特点，客观评价自己，根据自身的气质类型、能力特点，选择适合自身的减压方式。在组织机构层面，领导者应依据家庭医生气质类型合理进行岗位调配，调动其工作积极性，对多血质类型的家庭医生注重稳定情感、谨慎、有耐心性格的培养，使其有效参与慢性病管理工作及与老年患者沟通中来；目前家庭医生对工资满意度较差，组织机构完善绩效考核和激励机制，改善收入水平，增加职业吸引力，增加医务人员工作者数量，适当下调签约患者人数以减少工作压力。在社会和家庭层面，良好的家庭及社会的情感支持，有利于降低家庭医生在工作中的消极体验，这需要医生与家庭共同努力。为提高家庭医生医患关系满意度，需要社会认同和尊重，可充分发挥新媒体的舆论导向作用，推动家庭医生签约服务、双向转诊的发展，提高个人成就感，缓解职业倦怠。职业倦怠状态往往是动态变化的，且与焦虑、抑郁情况关系密切，重视每年对家庭医生职业倦怠联合焦虑、抑郁情况的调查，评估倦怠的发展，并有针对性地提供干预措施，提高家庭医生心理健康水平，稳定队伍建设。

本研究仅对西城区在岗家庭医生的职业倦怠情况及部分影响因素进行了研究，还可能有其他相关因素未能涉及；研究为横断面研究，无法对产生职业倦怠的影响因素进行因果推断；鉴于无应答者中可能存在较高的职业倦怠发生率，因此本研究结果可能低估了职业倦怠的发生率。虽然本研究存在一定的局限性，但为今后的研究指明了方向，今后将扩大样本进行更深层次的研究。

作者贡献：刘美星负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、论文撰写；季燕、陈雪负责文章的质量控制及审校；丁静对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。