吴舒窈，何明，陈荔萍，冷华卿，吴鹏亮，任佳慧

在“健康中国2030”战略下，为进一步推动分级诊疗体系构建、优化诊疗流程、合理调配医疗资源，先全科后专科的预约制度是必然趋势［1］。我国预约诊疗制度初期在一些综合性医院尝试建立，在不断探索中暴露出一些共性问题：群众缺乏认识、爽约率较高、统一预约诊疗服务建设发展缓慢、技术支持不足等［2］。近年来，在北京、上海、浙江等预约诊疗服务走在国内前列的城市中，部分社区卫生服务中心也开始试点预约诊疗服务，且预约就诊所带来的效果，如缩短患者非医疗等候时间、提高患者满意度等，也在部分社区卫生服务中心得到证实［3］；然而，社区预约接受度不高的现象仍旧普遍存在［4-6］。如何基于社区所面临的问题情景，设计适合社区卫生服务中心的预约就诊制度，亟待解决。为应对上述问题，本研究从需方角度出发，通过对上海市中心城区居民进行横断面调查，了解社区居民预约就诊服务利用现况及其影响因素，为社区预约就诊服务的改进提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2019年2—3月，基于便利性原则，在上海市黄浦区10个街道社区卫生服务中心门诊和站点门诊对就诊居民进行问卷调查。调查对象纳入标准：（1）无明显听力、视力障碍；（2）意识清楚；（3）持续在本社区居住6个月以上；（4）明确了解本研究的意义，自愿参加本次研究。排除标准：有严重躯体残疾、极度衰弱、无法独立表达自身观点的居民。

1.2 调查工具 基于文献回顾和深度访谈自行编制调查问卷，调查问卷主要包括4个部分：个人基本信息、健康及就医状况、家庭医生签约知晓和利用状况、社区预约就诊服务知晓和利用状况。具体内容如下：（1）个人基本信息，包括年龄、性别、民族、文化程度、职业状态、婚姻状况、每月可支配收入。（2）健康及就医状况，包括是否患有慢性病、患病种类、就诊距离和时间、月就诊次数、就诊等候时长、医生看病时长、对接诊医生的熟悉程度、对医生医疗技术水平的看法、对接诊医生服务态度的评价。（3）家庭医生签约知晓和利用状况，包括是否知晓家庭医生签约服务、是否签约、是否知晓签约的家庭医生。（4）社区预约就诊服务知晓和利用状况，包括是否知晓社区预约就诊服务、是否使用过社区医院全科预约就诊服务、是否使用过社区医院非全科预约就诊服务。

1.3 数据采集与质控 由经过培训的黄浦区各社区卫生服务中心医务人员担任调查员进行数据收集。调查前进行健康宣教，并获得调查对象的同意。调查过程中，由调查员采用访问代填和自填相结合的方式进行资料收集。调查结束后，由专业统计人员进行资料的录入。质量控制措施如下：（1）对缺失的数据、不符合答案标准的数据和存在明显逻辑问题的原始数据进行再次确认和更正，所有数据经审核无问题后录入；（2）预约就诊服务知晓和利用情况缺失的问卷，予以剔除。经上述过程，共发放问卷1 000份，回收有效问卷993份，问卷有效回收率为99.3%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计学处理。计量资料不服从正态分布，以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。采用多因素非条件逐步Logistic回归分析社区居民全科和非全科预约就诊行为的影响因素（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本信息 993例被调查居民中，990例填写了年龄项目，年龄22～96岁，中位年龄为65.0（12.0）岁；992例填写了性别项目，男386例（38.9%），女606例（61.1%）；文化程度初中及以下377例（38.0%），高中/中专/技校375例（37.8%），大专130例（13.1%），本科及以上111例（11.2%）；991例填写了退休与否，其中未退休156例（15.7%），退休835例（84.3%）；未婚32例（3.2%），已婚820例（82.6%），离异34例（3.4%），丧偶107例（10.8%）；每月可支配收入＜2 000元24例（2.4%），2 000～＜3 000元117例（11.8%），3 000～＜4 000元 412例（41.5%），≥4 000元440例（44.3%）。

2.2 黄浦区社区居民健康及就医状况 993例被调查居民中，患有慢性病726例（73.1%），患高血压502例（50.6%），糖尿病248例（25.0%），冠心病等心血管疾病256例（25.8%），脑卒中等脑血管疾病112例（11.3%），骨关节病149例（15.0%），慢性支气管炎等呼吸系统疾病93例（9.4%），其他慢性病45例（4.5%）。993例被调查居民常住地到社区医院的距离为0.05～30.00 km，中位距离为1.0（1.4）km；耗时1～120 min，中位时间15.0（10.0）min；每月去社区医院就诊次数（包括配药）为0～20次，中位就诊次数为2.0（3.0）次；在社区医院就诊时的等候时长为0～90 min，中位时长为20.0（20.0）min；医生看病时长为1～50 min，中位时长 7.0（5.0）min。

2.3 黄浦区社区居民家庭医生签约知晓和利用状况993例被调查居民中，857例（86.3%）知晓社区家庭医生签约服务，主要通过社区医院了解服务〔88.4%（758/857）〕。857例知晓社区家庭医生签约服务居民中，84.9%（728/857）和家庭医生签约，且其中95.9%（698/728）知道签约的家庭医生是谁。

2.4 黄浦区社区居民社区预约就诊服务知晓和利用状况 993例被调查居民中，46.0%（457/993）知道社区开展预约就诊服务，其中，48.4%（221/457）使用过全科预约就诊服务，54.3%（248/457）使用过非全科预约就诊服务。

2.5 不同特征社区居民社区预约就诊服务利用情况比较 不同职业状态、是否患有慢性病、糖尿病和其他慢性病患病情况、对接诊医生服务态度评价、家庭医生签约服务知晓情况和是否通过社区医院、电视知晓家庭医生签约服务，是否与家庭医生签约、是否知晓签约医生是谁的居民全科预约就诊使用率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同婚姻状况、糖尿病患病情况、对医生服务态度评价、家庭医生签约知晓情况、是否通过居委会和社区医院知晓家庭医生签约服务、是否签约家庭医生、是否知晓签约医生是谁的社区居民非全科预约就诊使用率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 不同特征社区居民社区预约就诊服务利用情况比较Table 1 Use of appointment-based community health services in residents by demographical characteristics

2.6 不同社区预约就诊服务利用情况患者就医情况比较 不同全科预约就诊情况患者月就诊次数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同非全科预约就诊情况患者月就诊次数、就诊距离、候诊时长比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 不同社区预约就诊服务利用情况患者就医情况比较〔M（QR）〕Table 2 Use of appointment-based community general and non-general medical services in residents

2.7 全科预约就诊使用率影响因素的多因素逐步Logistic回归分析 以有无使用过全科预约就诊为因变量（赋值：无=0，有=1），以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量（自变量赋值见表3），进行多因素逐步Logistic回归分析。结果显示：知晓签约医生是谁会增加全科预约就诊行为，而有其他慢性病、对医生服务态度评价一般或比较好或非常好（相比于非常不好）、通过电视知晓家庭医生签约服务会减少全科预约就诊行为（P＜0.05，见表4）。

表3 各自变量的赋值说明Table 3 Assignment for influencing factors of residents' use of appointment-based community medical services analyzed with stepwise multivariate logistic regression

表4 全科预约就诊使用影响因素的多因素逐步Logistic回归分析Table 4 Stepwise multivariate logistic regression analysis of the influencing factors of residents' use of appointment-based community general medical services

2.8 非全科预约就诊使用率影响因素的多因素逐步Logistic回归分析 以有无使用过非全科预约就诊为因变量（赋值：无=0，有=1），以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量（自变量赋值见表3），进行多因素逐步Logistic回归分析。结果显示：知晓家庭医生签约和签约家庭医生会增加居民非全科预约就诊行为，通过社区医院知晓家庭医生签约服务、对接诊医生态度评价一般或比较好或非常好（相比于非常不好）会减少非全科预约就诊行为（P＜0.05，见表5）。

表5 非全科预约就诊使用影响因素的多因素逐步Logistic回归分析Table 5 Stepwise multivariate logistic regression analysis of the influencing factors of residents' use of appointment-based community non-general medical service

3 讨论

随着人们对健康需求的关注增加和分级诊疗的不断推进，社区卫生机构承担更多首诊、转诊工作，门诊量日益上升。以1名全科医生为例，日均门诊量通常为60～100人次/d，节假日前后门诊量上浮1.5～2倍，且门诊时间多呈现上午高峰、下午低谷现象，高峰时期门诊医生平均接诊1例患者仅2 min左右，这势必会影响社区门诊的服务质量。为缓解门诊“高峰低谷”现象，提升门诊质量，近年来黄浦区社区卫生服务中心先后尝试开展预约诊疗服务，现场诊间预约、电话预约、微信群预约、自助服务机预约等多种方式，但仍面临预约方式对社区主要就诊人群——老年人来说复杂难掌握、限制其就诊时间自由等问题，亟须就社区居民就诊行为影响因素进一步思考。

3.1 社区居民预约就诊行为的影响因素提示社区预约诊疗的改进方向 本研究结果显示，使用过全科/非全科预约服务的居民比没有使用过的居民月就诊次数更多；患有糖尿病、认为医生态度不好、知晓家庭医生签约、通过社区医院知晓签约、已经签约家庭医生并知道签约医生是谁的居民，对全科/非全科预约就诊使用率更高。此外，多因素分析结果进一步证实了认为接诊医生态度不好、知晓签约医生是谁对增加全科/非全科预约就诊行为的独立影响。由此可见，频繁就诊需求、糖尿病管理需求、对医生服务态度改善的期望、家庭医生签约宣传成为促使社区居民利用社区预约就诊服务的动力。这在其他同类研究有相同之处，即社区居民往往是有慢性病管理需求才对社区预约门诊表现出兴趣，且预约门诊后履约率也会相对较高［7］；而对医生服务态度评价成为居民利用社区预约就诊的重要影响因素，在既往研究中鲜有从定量角度论证；知晓家庭医生签约，并与社区家庭医生建立居民自己认可且知晓的签约关系，成为社区居民接触并利用社区预约就诊服务的契机，而要加固这种签约关系和提升预约就诊服务履约率，则还需要家庭医生为该居民提供令其满意的家庭医生式服务［4，7］。基于上述情况可知，要改善社区预约就诊现况，需要重点从有长期慢性病随访或管理需求的居民入手，以夯实家庭医生签约服务为手段，改善其对家庭医生式服务的满意度评价；对于其他居民，则需要重点从宣传家庭医生签约服务，解读家庭医生签约相关惠民措施入手，提升居民对签约及其签约医生的知晓率，以使社区预约就诊覆盖到更广泛的社区居民，培养居民预约及履约习惯。

3.2 社区非全科预约就诊工作的落实更需注重对就诊人群等候时长的控制 研究结果显示，与社区全科预约就诊影响因素所不同的是，就诊距离、等候时长也会对社区居民非全科预约就诊使用率产生影响：使用过非全科预约就诊的居民比没有使用过的居民就诊距离更远、等候时长更长；虽然多因素分析结果并未证实等候时长是社区居民使用非全科预约就诊的独立影响因素，但考虑到此次统计结果中的P值（0.058）接近0.05，且等候时长作为非全科门诊预约就诊重点要控制的指标之一，仍需引起重视。具体来讲，全科门诊所提供的服务主要为常见病、多发病的诊疗服务，所涉及的内容主要是问诊、检查、开具处方等；而非全科门诊所提供的服务，除了问诊、检查、开处方等诊疗服务外，还会涉及部分治疗项目如拔牙、针灸、推拿、理疗等；相比于全科门诊，非全科门诊的单人次诊疗时间往往更长，更容易带来就诊居民无效的等候时间长等问题的出现。有研究显示，全科门诊服务1人次平均耗时4 min，而针灸科、中医科等服务1人次平均耗时8 min［8］。也是基于此种客观问题的存在，在康复科、口腔科、针灸科等科室，医疗机构在信息化水平尚未实现电子预约时，就已开始人工登记预约就诊的实践［9］，社区医院也不例外。因此，对于社区非全科预约就诊工作的落实，需要重点从优化门诊流程、控制等候时长等方面入手，通过践行分时段预约及便利的远程预约和解约方式［10］，改进就诊患者的服务体验，尤其是对于就诊距离远、既往有较长等候经验的居民来讲，会更具吸引力。

3.3 本研究的价值和下一步研究方向 本研究通过对社区居民的预约就诊情况调查发现，社区居民对全科/非全科预约就诊的利用受到其患病情况、签约知晓情况、就诊距离、就诊次数、等候时长等的影响，要改善社区预约就诊现况，需要重点从有长期慢性病随访或管理需求的居民入手，以夯实家庭医生签约服务为手段，并兼顾其他居民的家庭医生签约服务宣传；在非全科预约就诊方面，还需要从优化门诊流程、控制等候时长等方面入手，通过践行分时段预约及便利的远程预约和解约方式，改进就诊患者的服务体验。本研究局限性为对全科或非全科预约就诊的使用率主要通过询问社区居民得到，而不是通过门诊信息系统进行客观采集，这在一定程度上影响了研究结论的可靠性。因此，相关研究结论有待在实践中继续检验。在此基础上，调查居民对社区预约就诊制度的期望，对于社区预约就诊落地方式的细化，如开设预约门诊的科室、预约方式、采用哪种类型的预约就诊凭证等有重要作用，成为下一步研究方向。

作者贡献：吴舒窈负责研究的构思与设计、资料收集与整理、论文撰写与修订，并对文章负责、监督管理；冷华卿、吴鹏亮、任佳慧参与资料收集与整理、文章审校；何明、陈荔萍负责研究的实施与可行性分析、质量控制与审校。

本文无利益冲突。