邹鑫，韩亚蓉，管神艺，唐泽黾，邱敏，张树琴，吴徐明，高月霞*

中国糖尿病患者接近全球总数的四分之一［1］，糖尿病及其并发症的治疗消耗了大量的医疗资源［2］。GALAVIZ等［3］对全球真实世界生活方式干预预防糖尿病的研究进行系统综述发现，生活方式干预能够有效降低居民糖尿病患病率、空腹血糖水平和体质量。国外研究发现，家庭医生激励能够有效提高糖尿病患者的自我管理行为、服药依从性［4］、血糖控制水平［5］及医疗费用［6-8］，国内相关研究较为缺乏。本研究以海门区糖尿病管理绩效考核模式的改革为自然试验，探索家庭医生激励对糖尿病患者的医疗服务利用及医疗费用的影响，为促进基层慢性病管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年3—6月，以南通市通州区平潮镇5个村为常规组，海门区6个镇18个村为激励组，从村卫生室管理的确诊为2型糖尿病患者名单中每隔10例抽取1例患者，共1 100例2型糖尿病患者为研究对象。糖尿病患者纳入标准：（1）空腹静脉血糖＞7.0 mmol/L或任意随机血糖＞11.1 mmol/L；（2）在村卫生室建档，享受基本公共卫生服务管理；（3）经知情同意愿意参加本研究，能够自行前往村卫生室。排除标准：（1）有严重精神障碍不能参加；（2）听力障碍，无法沟通交流。

1.2 研究方法

1.2.1 激励组与常规组的政策比较 海门区于2018-01-01实施按绩效支付（P4P）的支付制度。激励组与常规组都是按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》指南［9］提供的糖尿病管理服务模式进行管理服务，服务内容包括：（1）对辖区≥35岁确诊的2型糖尿病患者进行健康状况评估；（2）每年4次面对面随访、生活方式指导及免费空腹血糖检测，并将以上信息记入患者的健康档案，对血糖控制不佳的患者进行追踪、随访或转诊；（3）每年提供1次较全面的健康体检。

激励组与常规组的绩效考核和支付机制不同：（1）工作质量和数量考核不同，激励组成立专门质量控制小组，负责慢性病质量控制工作，聘请第三方机构——海门区卫生职业技术学校的专家团队对所有村卫生室进行质量考核和工作量核准；常规组考核由通州区卫生健康委员会（卫健委）的工作组对每个镇的2个村卫生室进行质量考核，工作量根据电子健康档案系统随访次数统计核查核准。（2）支付标准不同，激励组随访管理为18元/人次，常规组为13元/人次。（3）激励制度不同，激励组按人头预付80%，根据全年的质量考核得分和工作量进行年终结算，按照服务质量进行激励奖励和年终评优激励。常规组按照服务质量和数量考核后结算，无额外奖励（见表1）。

表1 激励组与常规组的绩效考核和支付机制Table 1 Performance appraisal and payment mechanisms for family physicians with and without the diabetes pay-for-performance program as an incentive

1.2.2 研究变量及模型构建 问卷内容包括人口学特征和疾病特征，如年龄、性别、教育程度、婚姻状况、家庭年均收入、糖尿病病程、慢性病种数。主要结果指标：（1）医疗服务利用，包括过去1年糖尿病患者的门诊服务利用次数、过去1年是否住院。（2）医疗费用，主要包括过去1年的门诊费用、药品费用、住院费用、医疗总费用，医疗总费用=门诊费用+药品费用+住院费用。（3）药物依从性测量，选用Morisky药物依从性量表（MMAS-8），包含8个条目，前7个条目选项为“是”或“否”，第8个条目采用Likert 5级计分。除第5个条目采用反向计分，其余条目“否”选项赋值1分，“是”选项赋值0分，第8个条目中的5个选项分别赋值为1、0.75、0.5、0.25、0分。将所有条目得分相加，总分为0～8分，其中＜6分为低依从性、6～＜8分为中等依从性、≥8分为高依从性。过程性结果指标：空腹血糖，来自患者每年1次的体检数据库，能够真实反映患者的随机血糖变化。问卷调查由经标准化培训的南通大学本科生和研究生面对面进行，并由南通大学研究生进行复检审核，共发放问卷1 100份，回收有效问卷1 085份，有效回收率为98.64%。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1双人双份录入数据，Stata 14.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Willcoxon秩和检验。分别以过去1年门诊服务利用次数、是否利用住院服务为因变量，采用负二项回归和Logistic回归模型进行拟合，探究P4P对医疗服务利用的影响；由于医疗费用呈偏态分布，故对其进行对数正态变换，建立最小二乘法（OLS）回归模型考察P4P对患者医疗费用的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本特征比较 共调查1 085例2型糖尿病患者，其中激励组496例，常规组589例，两组教育程度、家庭年均收入、同时患慢性病种数比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组2型糖尿病患者基本特征比较Table 2 Comparison of basic characteristics between two groups of patients with type 2 diabetes mellitus

2.2 两组空腹血糖和服药依从性比较 激励组空腹血糖值低于常规组，服药依从性高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组2型糖尿病患者空腹血糖和服药依从性比较Table 3 Comparison of fasting blood glucose and medication compliance between two groups of patients with type 2 diabetes mellitus

2.3 两组卫生服务利用和医疗费用比较 常规组过去1年门诊就诊次数、住院服务利用率及总医疗费用高于激励组，药品费用低于激励组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组2型糖尿病患者医疗服务利用和医疗费用比较Table 4 Comparison of medical service utilization and medical expenses between two groups of patients with type 2 diabetes mellitus

2.4 糖尿病患者门诊就诊次数影响因素的负二项回归分析 以糖尿病患者门诊就诊次数为因变量（赋值：以实际值纳入），以是否实施按绩效支付制度（赋值：常规组=0，激励组=1）为自变量，以人口学特征和疾病特征，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、病程、空腹血糖为控制变量（赋值：连续变量以实际值纳入；性别男=0，女=1；文化程度小学以下=0，小学=1，初中=2，高中及以上=3；婚姻状况其他=0，已婚=1），进行多因素回归分析。模型1在不加入任何控制变量的情况下，与常规组相比，激励组糖尿病患者门诊就诊次数降低了38.9%（IRR=0.611，P＜0.05）；模型2控制了人口学特征、糖尿病病程和空腹血糖后，激励组糖尿病患者门诊就诊次数降低34.6%（IRR=0.654，P＜0.05，见表5）。

表5 家庭医生的经济激励对糖尿病患者门诊就诊次数影响的负二项回归分析Table 5 Negative binomial regression analysis of the influence of financial incentives for family physicians on the number of annual outpatient visits in type 2 diabetic patients

2.5 糖尿病患者住院服务利用影响因素的Logistic回归分析 以糖尿病患者住院服务利用为因变量（赋值：未利用=0，利用=1），自变量和控制变量种类及赋值同2.4，在不加入任何控制变量的情况下，与常规组相比，激励组2型糖尿病患者住院服务利用降低了31.1%（OR=0.689，P＜0.01，见表 6）。

表6 家庭医生的经济激励对糖尿病患者住院服务利用影响的Logistic回归分析Table 6 Logistic regression analysis of the influence of financial incentive for family physicians on the annual inpatient service utilization in type 2 diabetics

2.6 糖尿病患者药品费用影响因素的OLS回归分析由于医疗费用的数据呈偏态分布，故对其进行对数正态变换处理，以糖尿病患者药品费用为因变量（赋值：以变换后实际值纳入），自变量和控制变量种类及赋值同2.4，结果显示与常规组相比，激励组的糖尿病患者的药品费用增加了54.96%（eb-1=0.549 6，P＜0.05），医疗总费用降低了34.43%（eb-1=-0.344 3，P＜0.05）；糖尿病的患病时间每增加1年，药品费用增加3.98%（eb-1=0.039 8，P＜0.05），医疗总费用降低3.46%（eb-1=0.034 6，P＜0.05，见表 7）。

表7 家庭医生的经济激励对糖尿病患者医疗费用影响的OLS回归分析Table 7 OLS regression analysis of the influence of financial incentive for family physicians on medical expenses of type 2 diabetic patients

2.7 不同年龄组糖尿病患者医疗服务利用的多因素回归分析 由于年龄是影响医疗服务利用的重要变量［10］。故按年龄分成了三组，进一步考察家庭医生激励对不同年龄组糖尿病患者医疗服务利用的影响。分别以糖尿病患者门诊就诊次数（赋值：以实际值纳入）和住院服务利用（赋值：未利用=0，利用=1）为因变量，自变量和控制变量种类及赋值同2.4，在控制其他人口学特征变量的情况下，与常规组相比，激励组＜60、＞70岁糖尿病患者的门诊就诊次数分别降低了63.2%（IRR=0.368，P＜0.05）和 54.2%（IRR=0.458，P＜0.05），激励组 ＞70岁糖尿病患者的住院服务利用降低了48.0%（OR=0.520，P＜0.05，见表 8）。

表8 不同年龄组糖尿病患者医疗服务利用的多因素回归分析Table 8 Multivariate regression analysis of medical service utilization in type 2 diabetic patients of different age groups

3 讨论

海门区按绩效支付的激励项目设计，旨在鼓励家庭医生按照《国家基本公共卫生服务规范》提供规范化的糖尿病筛查、定期随访评估和分类干预服务，通过第三方考核和激励支付制度，提高家庭医生糖尿病管理的质量，有效落实慢性病管理工作。本研究发现，家庭医生激励降低了糖尿病患者的门诊服务和＞70岁老年人的住院服务利用，这在国内研究中还较为缺乏。CHEN等［11］对美国优先提供组织（PPO）糖尿病P4P管理项目追踪研究发现，与没有加入P4P项目的家庭医生提供服务相比，P4P项目中家庭医生的糖尿病管理服务质量更高，连续3年参加P4P项目的糖尿病患者住院率降低了25%。本研究发现，激励组的空腹血糖控制和服药依从性均优于常规组，这可能降低了糖尿病患者的医疗服务利用。KAM等［12］对98篇文章进行综述发现，较高的药物依从性改善血糖控制、减少医疗服务利用和降低医疗费用。本研究在访谈过程中也发现，激励组的家庭医生经常上门帮助患者测量血糖、血压和随访指导生活方式，而常规组的患者更多时候去医疗机构就诊。此外，年龄和糖尿病病程是影响医疗服务利用的重要因素，这也提示家庭医生在慢性病的管理中应更多关注＞70岁老年人，加强个性化健康管理服务提供。

另外，本研究发现，与常规组相比，激励组的糖尿病患者过去1年医疗费用降低了34.43%。LEE等［13］对中国台湾地区2006年12 499名参加P4P项目糖尿病患者医疗费用研究发现，以26 172名没有参加P4P的糖尿病患者作为对照组，P4P组患者的门诊就诊费用增加了7 791新台币，而住院费用降低了3 878新台币。这提示在实施P4P的激励政策框架下，会激励家庭预防性服务提供增加，从而减少住院服务利用及住院率。王思敏等［14］对美国按绩效付费项目比较分析发现，在绩效考核的激励下，家庭医生会增加糖尿病患者生活方式管理，努力提高医疗服务质量，减少不必要的医疗费用，同时患者的住院率呈下降趋势。

本研究还存在以下不足：（1）本研究缺少P4P实施前的医疗服务利用和医疗费用的数据，不能比较项目实施的净效果，在以后的研究中继续追踪P4P项目的实施的远期效果。（2）由于本研究中的居民以农村居民为主，门诊费用没有医疗保险的覆盖，故采用问卷调查的方法获取医疗服务利用和医疗费用的数据。由于回忆偏倚的存在，可能低估项目实施效果。本研究的住院服务利用和住院费用未能扣其他疾病对糖尿病患者医疗消费及服务利用的影响，研究结果可能存在一定的偏倚。（3）激励组患者的学历和收入与常规组比较，差异有统计学意义，可能对研究结果有一定影响。在未来的研究中可以使用匹配方法减少组间的异质性。

综上，本研究发现，家庭医生经济激励制度和第三方严格的质量考核制度相结合，在一定程度上降低了糖尿病患者的门诊服务利用和＞70岁老年人的住院服务利用，降低了总医疗费用。英国、美国、澳大利亚等国的P4P模式中，家庭医生激励有助于患者的病情控制和医疗费用控制［15］。随着我国家庭医生签约制度的全面推广，如何设计基于经济激励的家庭医生支付制度和绩效考核制度，发挥家庭医生的健康守门人作用至关重要。本研究从经济激励的视角，在国家基本公共卫生服务规范的基础上制定了规范化的管理制度和严格的绩效考核目标，第三方的绩效考核，积极推动家庭医生对糖尿病患者治疗随访的规范性和真实性，从而降低了门诊的住院服务利用和年医疗费用，为国内家庭医生签约支付激励制度设计提供了参考，促进中国慢性病管理提质增效。在全民医保的时代，实施基于价值的按绩效考核支付方式，根据糖化血红蛋白的控制水平制定差异化的服务包，有助于提高糖尿病患者的血糖控制和生命质量，降低糖尿病患者的远期并发症和疾病负担。医保支付方式和生活方式的预防性管理有效融合，以激励政策为引导，以基层为依托，完善糖尿病等慢性病常规治疗、管理、随访和考核，能够提高医疗保障资源的利用效率，促进基本公共卫生服务的均等化，促进健康中国目标的实现。

作者贡献：高月霞负责文章的构思与设计、英文的修订，并对文章整体负责，监督管理；邱敏、张树琴、吴徐明、高月霞负责研究的实施与可行性分析；邹鑫、韩亚蓉、管神艺、邱敏负责数据收集；邹鑫、唐泽黾负责数据整理；邹鑫、高月霞负责统计学处理、论文的修订；邹鑫、韩亚蓉负责结果的分析与解释；邹鑫、韩亚蓉、高月霞撰写论文；邹鑫负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。