钟雪媛，王 宪

浙江中医药大学，浙江310053

水中分娩是指孕妇分娩发动后，将其置于特定的水中分娩浴缸内，借助缸内温水的浮力以及水的流动性，孕妇自主选择舒适的体位进行待产和分娩[1-2]。法国于1805 年报道了第一例水中分娩病例，此后多个国家开展类似研究。我国于2003 年在上海市长宁区妇幼保健院首次开展水中分娩。它作为一种不同于以往分娩方式的新兴分娩技术具有诸多优点，国内外多项研究表明其有缩短产程、减轻分娩疼痛、减少会阴裂伤程度及侧切率、缓解产后排尿困难等优点[3-5]，逐渐被广大妊娠期妇女所接受。但也有相关研究显示，水中分娩与传统分娩相比也有其劣势，如产后出血量明显增多[3,6]。2016 年，美国妇产科医师委员会（The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）发布的水中分娩指南[7]指出，因考虑到目前具备的水中分娩风险和利益相关信息不足，在获得更多有利于水中分娩的证据之前，建议水中待产，但不推荐水中分娩。近年来，国内外对于水中分娩的研究日益增多，鉴于水中分娩与传统分娩相比其优劣尚未完全清楚，本研究通过系统评价国内外关于水中分娩的随机对照研究（RCT），从而了解水中分娩的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 以“（水中分娩OR 水中待产）AND（产妇OR 孕产妇OR 母亲OR 母）”为检索式，在中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库(CBM)和中国维普全文数据库(VIP)中检索建库至2019 年3 月27 日公开发表的相关文献。以“(water birth OR labor in water OR delivery in water OR water immersion OR immersion in water OR underwater labor OR underwater delivery) AND(pregnant women OR maternal OR maternal women OR parturient OR puerpera OR puerperant OR mother)”作为检索式，在PubMed、The Cochrane Library、EMbase中检索建库至2019 年3 月27 日公开发表的相关文献。为保证文献检索的完整性，辅以手动检索，并采取滚雪球方法进一步检索，最终确定初步纳入的文献。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究设计类型：关于水中分娩与传统分娩比较的RCT。②研究对象：排除患有各种疾病后的正常、单胎、足月、头位孕妇，且自愿参与研究并签署知情同意书。③干预措施：水中分娩组为孕妇于宫口开至5 cm 左右，排便、温水淋浴，且胎心监测无异常情况后，即可入水；在此期间，水温保持在36.5 ℃左右，孕妇可按其意愿选择自由体位，注意水分的补充；每隔2 h，离水休息片刻，并进行孕妇生命体征、产程进展的评估和胎儿胎心的监测；进入第二产程后，医务人员指导孕妇正确使用腹压，控制胎头下降速度；胎儿娩出后，常规抱至产妇怀里进行早期肌肤接触、断脐，并将产妇移至分娩床处理后续[2,4]。传统分娩组孕妇选择常规自由体位待产，进入第二产程后到分娩床进行分娩。④结局指标：产程时长、会阴裂伤程度及侧切率、产后盆底肌力等级和产后出血量。

1.2.2 排除标准 ①综述、质性研究、会议内容、动物性实验和药理性研究；②非RCT；③质量较低的研究；④重复发表的研究；⑤数据不完整；⑥没有详细说明干预措施或研究设计方法的研究；⑦两组间的均衡性差、无可比性的研究。

1.3 文献筛选和资料提取 由2 人独立阅读文题和摘要，根据文献纳入与排除标准筛选文献，提取资料后交叉核对，如有分歧，则通过讨论或征求第三人意见来仲裁解决。对纳入的文献进行资料提取，主要包括：①一般资料，如文题、作者、发表期刊和发表年限；②研究因素，包括研究对象（participants）、干预措施(intervention)、对 照(Control)、结 局 指 标(outcome)和 研 究 设 计(study)；③结果，即每项研究的结局指标分析结果。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane 5.0 手册中的偏倚风险评价工具对纳入的文献进行质量评价，内容包括：随机序列产生、分配隐藏、是否施盲、不完全结局数据、选择性结局报告和其他潜在的对真实性的威胁。根据评分确定文献的质量，其中，满足4 个及以上条目的为低度偏倚，评为A 级；满足2 个或3 个条目的为中度偏倚，评为B 级；满足1 个或不满足任何条目的则为高度偏倚，评为C 级。

1.5 统计学方法 采用Review Manager 5.3 软件对数据进行风险偏倚评价和Meta 分析。计量资料各单位一致时，选用均方差(mean difference,MD)表示；否则，选用标准化均方差(standardized mean difference,SMD)表示；计数资料选择比值比（OR）表示。区间估计选择95%置信区间(CI)。对各组的异质性分析，如果P＞0.1, I²≤50%，认为异质性可接受，选择固定效应模型进行数据分析，并绘制森林图；如果P≤0.1,I²＞50%，认为异质性较大，选用随机效应模型进行数据分析。如果异质性过大，则进行亚组分析找到异质性来源，若无法判断，则放弃Meta 分析,改用描述性研究[8]。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果 初步检索、手动检索和滚雪球方式获得相关文献1 194 篇，排除不同数据库重复的文献后，获得文献588 篇。通过阅读文题和摘要，初步排除不相关文献536 篇，纳入52 篇；进一步阅读全文后，排除结局、方法和设计不符合等的文献40 篇，最终纳入文献12 篇[9-20]，其中，中文文献5 篇，英文文献7 篇，涉及孕妇2 500 例。文献检索流程见图1。

2.2 纳入文献的基本情况 共纳入12 篇研究，均比较了孕妇的年龄、孕周等基线资料，差异均无统计学意义，具有可比性。纳入研究的基本情况详见表1。

2.3 纳入文献的质量评价 因水中分娩很难实现盲法[21]，故所纳入文献均未采用盲法。其中2 篇文献[10,20]交代了具体随机方法，只有1 篇文献[20]说明了分配方案隐藏的方法，有3 篇[18-20]明确交代了具体的数据丢失情况及其原因，其余文献均未提及有无数据丢失。故评 级 为A 级1 篇[20]，B 级3 篇[10,18-19]，其 余[9,11-17]均 为C级。纳入研究的质量评价详见表2。

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 水中分娩对产程时长的影响

2.4.1.1 第一产程时长 有4 项研究[10,12,18-19]纳入Meta分析，异质性检验显示，I²=77%，P=0.005，各研究间的异质性较大，故采用随机效应模型，结果显示，水中分娩能有效缩短第一产程时长[MD=-61.09，95%CI（-114.05,-8.12），P=0.02]。见图2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本情况

表2 纳入研究的质量评价

图2 水中分娩对第一产程时长影响的Meta 分析

2.4.1.2 第二产程时长 1 项研究[19]中第二产程分为潜伏期和活跃期，而其他研究未明确分期，故此项研究未纳入Meta 分析。有5 项研究[10,12-13，15,18]纳入Meta 分析，异质性检验显示，I²=0%，P=0.80，各研究间的异质性可接受，故采用固定效应模型，结果显示，尚不能认为水中分娩能缩短第二产程时长[MD=0.08，95%CI（-1.37,1.54），P=0.91]。见图3。

图3 水中分娩对第二产程时长影响的Meta 分析

2.4.1.3 第三产程时长 有4 项研究[10,15,18-19]纳入Meta分析，异质性检验显示，I²=34%，P=0.21，各研究间的异质性可接受，故采用固定效应模型，结果显示，水中分娩能缩短第三产程时长[MD=-0.78，95%CI（-1.53,-0.03），P=0.04]。见图4。

图4 水中分娩对第三产程时长影响的Meta 分析

2.4.1.4 总产程时长 有5 项研究[10,12,14,18-19]纳入Meta分析，异质性检验显示，I²=78%，P=0.001，各研究间的异质性较大，故采用随机效应模型，结果显示，水中分娩能有效缩短总产程时长[MD=-55.95，95%CI（-98.77,-13.14），P=0.01]。见图5。

图5 水中分娩对总产程时长影响的Meta 分析

2.4.2 水中分娩对会阴裂伤程度及侧切率的影响

有7 项研究[10,12,14,16-17,19-20]纳入Meta 分析，异质性检验显示，I²=86%，P＜0.000 01，各研究间的异质性较大，故采用随机效应模型。5 项[14,16-17,19-20]研究结果为会阴无裂伤，且两组比较差异有统计学意义[OR=1.75，95%CI（1.11,2.75），P=0.02]；7 项[10,12,14,16-17,19-20]研究涉及Ⅰ度裂伤，结果显示,两组比较差异有统计学意义[OR=1.92，95%CI（1.15,3.20），P=0.01]；7 项[10,12,14,16-17,19-20]研究涉及Ⅱ度裂伤，结果显示,两组比较差异无统计学意义[OR=0.68，95%CI（0.36,1.29），P=0.24]；3 项[16-17,19]研究涉及Ⅲ度和Ⅳ度裂伤，结果显示,两组比较差异无 统 计 学 意 义[OR=0.61，95%CI（0.15,2.51），P=0.49]。此外，6 项[12,14,16-17,19-20]研究涉及会阴侧切，结果显示,两组比较差异有统计学意义[OR=0.04，95%CI（0.00,0.55），P=0.02]。见图6、图7。

图6 水中分娩对会阴撕裂程度影响的Meta 分析

图7 水中分娩对侧切率影响的Meta 分析

2.4.3 盆底肌力 有3 项研究[9,11,18]纳入Meta 分析，其中1 篇[11]文献研究了盆底组织的两类肌纤维肌力，故均纳入分析。异质性检验显示，I²=68%,P＜0.000 01，各研究间的异质性较大，故采用随机效应模型。两组Ⅰ～Ⅳ级盆底肌力比较，差异无统计学意义，但0 级[OR=0.40，95%CI（0.18,0.86），P=0.02]和Ⅴ级[OR=2.25，95%CI（1.29,3.92），P=0.004]比较，差异均有统计学意义。见图8。

图8 水中分娩对产后盆底肌力影响的Meta 分析

2.4.4 水中分娩对产后出血量的影响 有4 项研究[12,14,18-19]纳入Meta分析，异质性检验显示，I²=0%，P=0.47,各研究间的异质性可接受，故采用固定效应模型，结果显示，尚不能认为水中分娩能使产后出血量减 少[MD=-3.46，95%CI（-7.59,0.67），P=0.10]。见图9。

图9 水中分娩对产后出血量影响的Meta 分析

3 讨论

3.1 水中分娩对产程时长和分娩结局的影响 在产程时长方面，与传统分娩方式相比，水中分娩可以显著缩短总产程时长，以防止产程延长或停滞而导致不良的分娩结局[3]。Harper[22]认为水流可以刺激乳头，从而释放催产素，进而缩短产程时长。Chaichian 等[23]认为孕妇能在水中更加自由地更换分娩体位，有利于各条骨盆径线的扩大，从而缩短产程时长。但本研究还得出，水中分娩对第二产程时长无明显影响。这与金皖玲等[24]所得结论一致，而不同于仇杰等[25]的观点，即水中分娩组第二产程时长明显缩短。金皖玲等[24]推测，水中分娩的产妇第二产程有所延长，这可能与水中分娩不常规行侧切术有关。

在会阴裂伤程度及侧切率方面，结果显示，水中分娩使得孕妇会阴完整程度较传统分娩高，侧切率较传统分娩低。这说明水中分娩能有效降低会阴裂伤程度及侧切率，对会阴具有保护作用。分析原因可能为：温水使组织变软，提高了会阴及产道的伸展性及弹性[24]；水向上的托力在一定程度上减轻胎儿在分娩时对会阴的压迫；同时，温水也可以使孕妇在水中更放松，采取更舒适的体位进行分娩，从而减少会阴裂伤[12]。

在盆底肌力方面，结果显示，水中分娩能有效降低分娩对盆底肌的影响。叶茜等[26]认为，正是由于水中分娩能够有效降低会阴侧切率，而对于经阴道分娩者，会阴侧切是影响盆底功能的重要因素之一，因此，水中分娩能保护产妇的盆底肌功能。但Cortes 等[5]却认为，两组盆底肌功能比较差异无统计学意义，这可能与样本量不足有关。因此，对于水中分娩是否能降低对盆底功能的影响，还有待更多的研究来检验。

本次Meta 分析结果显示，水中分娩不会减少产后出血量[12,14,18-19]。杨小风等[6]考虑孕产妇在水中体能消耗过大，宫缩相对乏力，同时温水使肌肉放松，从而产生一定量的产后出血。但也有研究持不同意见，即水中分娩能够降低产后出血量，与水中分娩不常规行会阴侧切、损伤组织血管少有关[27-28]。因此，对于产后出血量，目前还存在较大的争议，这可能是由于水中分娩难以准确判断出血量[2]，且评估出血量的方法不同，所得结论不一[27]。

3.2 水中分娩存在的安全性问题及展望 现有研究多表明了水中分娩的优点，但其风险，如体温过高、会阴轻度裂伤、感染等[29]，也不容忽视。国内外专家较关注母婴感染问题，但本研究未检索到合适的文献，故未能对其进行Meta 分析。为了更好地明确水中分娩对产妇的影响，建议未来进行更多的关于水中分娩中不确定风险的研究以及Meta 分析来验证它的安全性。

3.3 本研究的局限性 ①只纳入了中英文文献，且未检索未发表文献以及灰色文献；②纳入的文献总体质量不高；③部分结局指标分析后纳入的文献少，样本量不足；④由于纳入的文献对于单个结局指标的数量不足，未做漏斗图分析。

4 小结

本研究分析表明，相比传统分娩，水中分娩能有效缩短第一产程、第三产程及总产程时长，能降低会阴损伤程度及侧切率，并减轻分娩对盆底肌力的损害。而对于是否能减少产后出血量，本研究未得出有统计学意义的结论。水中分娩作为一种更为人性化的分娩方式，深受孕产妇的喜爱，多数孕产妇表示，下一次还会选择水中分娩[30]。