吴玉洁，吴利平，冷虹瑶，沈 巧

重庆医科大学附属儿童医院 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室，重庆400014

操作性疼痛是指以卫生保健为目的，在检查、治疗和护理过程中引起的急性疼痛[1]。儿童重症监护室（PICU）患儿每天经历7～17 次操作性疼痛[2]，健康儿童也难免经历数十次免疫接种所致疼痛，暴露在疼痛环境中的儿童，长大后对痛觉敏感[3]，认知、运动和行为能力较差[4]。从医学伦理与人道主义的角度出发，减轻儿童操作性疼痛是临床实践的当务之急。由于免疫系统不健全，肝脏发育未成熟，儿童耐受与代谢能力不足[5]，镇痛药物的应用仍然受到阻碍[6]，24%～82%的住院患儿仍面临中重度疼痛[7-10]。非药物疗法可减少镇痛药物剂量[11]，提高就医依从性[12]，使用成本低且护士可独立操作[13]，在儿童镇痛中显示出极大的优越性，但非药物疗法种类繁多，现有证据较零散，缺乏儿童操作性疼痛管理的针对性证据。本研究旨在总结适用于不同年龄段儿童、不同临床场景的儿童操作性疼痛最佳非药物疗法，为临床实践提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 确立问题 使用PIPOST 工具[14]确立循证实践问题，P（population）表示证据应用的目标人群，即经历操作性疼痛的0～18 岁儿童；I（intervention）表示干预措施，I1：母乳喂养，I2：袋鼠式护理，I3：甜味剂，I4：非营养性吮吸，I5：便利蜷曲，I6：襁褓包裹；I7：分散注意力,I8：音乐疗法；P（professional）表示证据应用的实施者，即医生、护士与患儿家属；O（outcome）表示结局，O1：生理指标（心率、脉搏、血氧饱和度等），O2：行为表现（疼痛评分、哭闹时长）；S（setting）表示证据应用的场所，即儿童专科医院及综合医院的产科与儿科；T（type of evidence）表示证据类型，即临床实践指南、证据总结、临床决策、系统评价。

1.2 检索策略 按照“6S”模型[15]自上而下检索证据，检索的数据库包括：Up To Date、JBI 循证卫生保健中心数据库、英国国家临床医学研究所指南库（NICE）、苏格兰院际指南网（SIGN）、医脉通指南网、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、美国疼痛协会（APS）、国际疼痛研究协会（IASP）、Cochrane Library、荷兰医学文摘数据库（EMbase）、护理文献累积索引数据库（CINAHL）、PubMed、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang）。英文检索词为“procedural pain/pain”“breastfeeding/ skin-to-skin care/kangaroo mother care/sweet tasting solutions/sucrose/glucose/non-nutritive sucking/facilitated tucking/swaddling/distraction/music therapy/non-pharmaceutical analgesia/non-pharmaceuticaltherapy/non-pharmaceutical intervention/non-pharmaceutical management/non-drug analgesia/non - drug therapy/non - drug intervention/non - drug management”，中文检索词为“操作性疼痛/疼痛”“母乳喂养/袋鼠式护理/甜味剂/蔗糖/葡萄糖/非营养性吮吸/便利蜷曲/襁褓包裹/分散注意力/音乐疗法/非药物镇痛/非药物疗法/非药物干预/非药物管理”，并根据纳入文献的参考文献进行补充检索。检索时段为2010 年4 月16 日—2020 年4 月16 日。以PubMed 为例，具体的检索策略如下。

#1 procedural pain [Title/Abstract]

#2 pain [Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 breastfeeding [Title/Abstract]

#5 skin-to-skin care [Title/Abstract]

#6 kangaroo mother care [Title/Abstract]

#7 sweet tasting solutions [Title/Abstract]

#8 sucrose [Title/Abstract]

#9 glucose [Title/Abstract]

#10 non-nutritive sucking [Title/Abstract]

#11 facilitated tucking [Title/Abstract]

#12 swaddling [Title/Abstract]

#13 distraction [Title/Abstract]

#14 music therapy [Title/Abstract]

#15 non-pharmaceutical analgesia [Title/Abstract]

#16 non-pharmaceutical therapy [Title/Abstract]

#17 non-pharmaceutical intervention[Title/Abstract]

#18 non-pharmaceutical management[Title/Abstract]

#19 non-drug analgesia [Title/Abstract]

#20 non-drug therapy [Title/Abstract]

#21 non-drug intervention [Title/Abstract]

#22 non-drug management [Title/Abstract]

#23 #4 OR #5OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22

#24 guideline [Publication Type]

#25 evidence summary [Publication Type]

#26 clinical decision [Publication Type]

#27 systematic review [Publication Type]

#28 #24 OR #25 OR #26 OR #27

#29 English [Language]

#30 "2010/4/16"[Date-Publication]:"2020/4/16"[Date-Publication]

#31 #3 AND #23 AND #28 AND #29 AND #30

1.3 证据的纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为0～18 岁儿童；研究内容为操作性疼痛的常见非药物疗法；研究类型为临床实践指南、证据总结、临床决策与系统评价；研究语种为中文或英文。排除标准：内容涉及常见非药物疗法，但未指出具体干预方式或适用年龄的文献；证据或指南解读；研究方案或计划书；证据质量评价为C 级的指南或评分＜9 分的系统评价；已被更新的文献。

1.4 证据的评价标准

1.4.1 指南的评价标准 采用临床指南研究与评估系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）评价指南[16]，该系统共6 个领域，包括23 个主要条目与2 个总体条目，按照7 分等级量表评分（1 分=很不同意，7 分=很同意）,各领域标准化得分=[（实际得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）]×100%。推荐标准为：6 个领域标准化得分均≥60%，直接推荐（A 级）；3～6 个领域标准化得分≥30%，但有领域标准化得分＜60%，修改后推荐（B 级）；3～6 个领域标准化得分＜30%，不推荐（C级）。本研究仅纳入质量评价为A 级与B 级的指南。

1.4.2 系统评价的评价标准 采用系统评价测评工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews ，AMSTAR）评价系统[17]评价，该工具共11个条目，各条目根据满足标准的情况赋值（是=1分，不清楚或未提及=0.5 分，否=0 分），最高得分为11 分，本研究纳入9～11 分的系统评价（高质量）。

1.4.3 证据总结与临床决策的评价标准 来源于JBI循证卫生保健中心数据库的证据总结，直接引用其证据等级，其他来源的证据总结与临床决策则追溯至原始研究，根据原始研究的研究类型，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心相应的标准[18]进行评价。

1.5 文献质量评价过程 由2 名通过国家级循证护理课程培训的研究生独立对文献进行质量评价与证据提取。如遇评价意见不一致，则由课题组与我院循证护理领域的专家讨论后判定；如遇文献证据冲突，则优先选择最新发表的、高质量的循证证据。

1.6 证据分级与推荐级别 本研究采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[19]进行证据汇总，证据等级依据研究设计类型划分为Level 1～5 级（Level 1 表示证据等级最高，Level 5 表示证据等级最低），推荐级别依据证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性划分，A 级为强推荐，B 级为弱推荐。

1.7 统计学方法 将2 名评价者对指南的质量评价结果导入SPSS 25.0，通过组内相关系数（intraclass correlation coefficient,ICC)检验评价者间一致性，ICC＞0.75 表示一致性较好，ICC＜0.40 表示一致性较差。

2 结果

2.1 文献筛选情况 初步检索获得相关文献699 篇，反复筛选后纳入文献15 篇，文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献一般情况 最终纳入15 篇文献，包括4篇指南、2 篇证据总结、1 篇临床决策与8 篇系统评价，纳入文献一般情况见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.3 文献质量评价

2.3.1 指南 本研究共纳入4 篇指南[20-23]，均来源于PubMed，各领域标准化百分比与综合评价见表2。4篇指南的ICC 分别为0.957，0.975，0.998，0.925，一致性良好。

表2 指南的质量评价结果

2.3.2 系统评价 本研究共纳入8 篇[27-34]系统评价，均 来源于Cochrane Library，质量评价结果见表3。

表3 系统评价的质量评价结果

2.3.3 证据总结与临床决策 本研究纳入2 篇证据总结，均来源于JBI 循证卫生保健中心数据库，直接引用其证据等级。本研究纳入1 篇临床决策[26]，追溯原始研究为3 篇系统评价[29,33,35]，其中2 篇[29,33]与已纳入的系统评价重复，另1 篇[35]除条目4“发表情况是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献？”的评价结果为“否”，其他条目评价结果均为“是”。

2.4 证据汇总 2 名研究者对15 篇文献中的证据进行提取与汇总，最终总结出21 条最佳证据，证据内容涉及母乳喂养、袋鼠式护理、甜味剂、非营养性吮吸、便利蜷曲与襁褓包裹、分散注意力及结合使用非药物疗法7 个部分，见表4。

表4 儿童操作性疼痛常见非药物疗法的最佳证据总结

3 讨论

3.1 母乳喂养与袋鼠式护理 单独使用母乳喂养或袋鼠式护理在整个婴儿期均显示出良好的镇痛效果，且二者结合可协同镇痛，研究设计较严谨，可行性与实用性强，证据质量高。此外，相关研究也证实了母乳喂养与袋鼠式护理的其他临床效果：母乳喂养可鼓励母亲哺乳，促进母婴联系，提供心理安慰，且不增加任何医疗成本[29]；袋鼠式护理可维持新生儿体温，促进母乳喂养[36-37]。Lago 等[21]发现母乳气味具有镇痛作用，但原始研究未明确交代随机方法、盲法与分配隐藏，存在一定偏倚风险，证据质量偏低。JBI 推荐低出生体重儿出生后尽快、尽可能长时间实施袋鼠式护理[25]，但原始研究为专家共识，证据等级低，且应用袋鼠式护理的最佳时长不明确，故建议袋鼠式护理结合疾病特征、临床环境等因素灵活运用。

3.2 甜味剂与非营养性吮吸 1 部指南[20]提出,蔗糖适用于4 个月以下的婴儿，另一部指南[22]提出蔗糖适用于3 个月以下的婴儿，追溯原始研究发现，前1 部指南[20]的原始研究仅1 项随机对照研究[38]，样本量小且年份久远，基线资料未做比较，未观察甜味剂的远期影响。后一部指南[22]的原始研究为多项系统评价、随机对照研究等，证据质量较高，兼顾甜味剂的镇痛效果与不良影响，故本循证团队讨论后推荐：甜味剂镇痛适用于3 个月以下的婴儿。证据显示，经胃管服用蔗糖没有镇痛效果[20]，甜味剂主要通过引发内源性阿片类物质释放，激活受体在舌尖的味觉来止痛[39]，故需经口服用。甜味剂的镇痛效果已在多项研究中得以证实，但甜味剂对发育与神经功能的远期影响暂未可知[39]，故甜味剂应在推荐剂量、推荐浓度与推荐时间的范围内合理使用。Spence 等[20]建议按用药的方式管理蔗糖，蔗糖处方权可交给护士。该证据在临床应用中存在以下阻碍因素：①缺乏甜味剂管理的临床路径；②尚未完全开放护士处方权[40-41]。故建议临床护士完善甜味剂相关记录并及时观察应用效果。Cochrane 系统评价[30]指出，非营养性吮吸可一定程度上减轻早产儿疼痛，但所纳入的原始研究均存在高偏倚风险，且早产儿吸吮、吞咽与呼吸功能尚未协调[42]，非营养性吮吸用于早产儿镇痛的证据质量较低。

3.3 便利蜷曲与襁褓包裹 便利蜷曲和襁褓包裹分别是指用手和毯子控制肢体运动，保持婴儿胳膊和腿弯曲[21]。由于各系统发育尚未成熟，早产儿常面临各种健康问题[43]，适用于足月新生儿的非药物疗法不一定适用于早产儿。Pillai 等[30]的系统评价提出，便利蜷曲和襁褓包裹可在一定程度上改善早产儿行为表现，但接近一半的原始研究偏倚风险高，一致性较差，证据质量低，此外，国内关于早产儿非药物镇痛的高质量证据较少，尚需进一步的研究证据支撑。

3.4 分散注意力 年幼儿多通过观察者评价疼痛程度，而疼痛是一种主观感受，观察者评价存在一定偏倚。儿童自我报告疼痛被认为是最准确的疼痛评估方法[44]，研究显示，分散注意力疗法不仅可以降低疼痛生理指标，改善行为表现，减轻观察者报告疼痛，还可减轻2～18 岁儿童自我报告疼痛[34]，研究设计严谨，证据质量高，值得在临床实践中推广应用。分散注意力的方法包括阅读、看电影、听音乐、玩电子或虚拟现实游戏等，医护人员可根据科室环境、资源可及性与专业知识选用合适的分散注意力方法[34]，以增强其可操作性。

4 小结

本研究汇总了儿童操作性疼痛常见非药物疗法的最佳证据，可为儿童疼痛管理提供循证依据。建议在使用证据的过程中充分考虑患儿年龄、科室环境等因素，并及时关注证据更新情况，以高质量的循证证据改进临床实践，减轻儿童操作性疼痛。目前，儿童疼痛的研究对象多集中于新生儿，早产儿非药物疗法的证据等级较低，年长儿非药物疗法的高质量证据较少，未来可针对该类儿童开展多中心、大样本的随机对照研究，以高质量的原始研究更新循证证据。